目 录
第12.6.1.1
（一）、条款要求
（二）、应知晓的内容
第二章2.6.2.1
（一）、条款要求
第三章2.6.3.1
（一）、条款要求
第四章2.6.5.1
（一）、条款要求
（二）、应知晓的内容
第五章2.7.1.2
（一）、条款要求
（二）、应知晓的内容
第六章2.7.4.1
（一）、条款要求
（二）、应知晓的内容
第七章3.9.1.1
（一）、条款要求
（二）、应知晓的内容
（三）、医疗安全（不良）事件报告流程
第12.6.1.1
（一）、条款要求
C：询问3名医务人员（医、护、技各1人），了解其对患者权益、知情告知等方面要求的知晓度，知晓率100%；
B：随机在2个临床科室，共询问4名患者或家属，测试对病情、诊断、医疗风险和医疗措施等方面的知晓度，知晓率100%。
说明：该条款C等级的访谈内容在A、B等级的检查时仍会进行。如C等级的访谈内容未能通过，该条款会被定为不达标。
（二）、应知晓的内容
尊重和维护患者合法权益的管理制度
为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》，根据我院实际情况，特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。
一、患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。
二、医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。
1.享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务
2.患者享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得。
3.患者有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名。
4.患者有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。
5.患者有权了解各种诊治手段的有关情况，如：有何副作用、对健康的影响、可能发生的意外及合并症、预后等。
三、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利。
1.患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案。
2.患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。
3.在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须做出对其出院及后果自负责任的声明与签字（包括患者了解出院后的不良后果、并且体现患者本人或其合法委托人的真实意愿）。
4.医务人员应尊重和维护患者的隐私权。
（1）患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。
（2）患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场。
（3）在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。
5.患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利。
（1）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉。
（2）患者在接受治疗的过程中，患者有权了解诊疗的大体费用及得到医院提供的一日一清单， 无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。
6.医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守我院《谈话告知制度》的有关规定，履行告知义务。
7.医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。
第22.6.2.1
（一）、条款要求
A：随机在2个临床科室，共询问4名患者或家属，了解其对知情告知内容的知晓。知晓率≥90%。
说明：请各科室做好本科患者及家属的知情告知工作，专家组会现场访谈患者及家属。
第32.6.3.1
（一）、条款要求
B：现场听取1名主管医师对患者进行诊疗措施的告知，评价其方法与技巧是否规范，并对接受告知的患者或家属进行沟通效果测评，满意率100%。
说明：请各科室管床医生做好相应准备。
第42.6.5.1
（一）、条款要求
C：询问5名医务人员（医、护、技、管理、后勤各1名）了解其对相关制度、措施的知晓度，知晓率100﹪
说明：该条款C等级的访谈内容在A、B等级的检查时仍会进行。如C等级的访谈内容未能通过，该条款会被定为不达标。
（二）、应知晓的内容
保护患者隐私权制度和措施
各科室：
根据《执业医师法》、《传染病防治法》、《医务人员医德规范及实施办法》等相关规定，医务人员应当关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。根据我院实际情况，制定保护患者隐私权制度和措施。
一、医技科室设立专人窗口和人员发放，患者须凭自己的病历和有关单据才能取到报告，如患者病情不允许可先签署授权委托书后由授权委托人代领。影像科、检验科不能把患者做的检测报告单随意挂在科室门前的指定场所,让患者和家属自己去查找和领取。
二、为患者做诊疗查体、行导尿术，灌肠，会阴冲洗等处置、及超声、心电等辅助检查时可以通过诸如进行屏风遮挡，床单位间进行活动帘隔离、严格就诊区与候诊区划分、医护人员与病人交谈时的语言轻柔等措施来保护病人的隐私权。
三、医务人员在执业活动中，要关心，爱护，尊重患者，保护患者的隐私。患者享有不公开自己的病情、家庭史、接触史、身体隐私部位、异常生理物征等个人生活秘密和自由的权利，医务人员不得非法泄露，如情节严重者将依法追究当事人责任。为诊疗或学术报道需要，需先征得患者或其家属同意后方可拍摄、报道。患者病历信息未经患者或患者授权人同意不得外泄、复印。
四、医务人员不得将就诊的淋病，梅毒， 麻风病、艾滋病病人和艾滋病病原携带者及其家属的姓名、住址和个人病史公开。
五、当患者利益与社会公共利益发生冲突时，应以社会公共利益优先。比如，被查出传染病的病人，医生有义务和权利按照规定上报，并告知与病人亲密接触的人。
六、医生给妇女身体作检查时，除了检查医生外，其它人员回避。
七、医院做人流手术，妇科检查治疗等，医生在未事先征得其同意的情况下，严禁见习医生介入。否则视为严重侵犯患者隐私权的行为。
八、单位集体体检涉及个人隐私相关材料一人一袋封存，直接交给本人，体检总表交给体检单位领导。
九、对违反本规定者，根据《执业医师法》、《传染病防治法》、《医务人员医德规范及实施办法》等提请卫生局批准给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
尊重患者民族风俗和宗教信仰的
规定与措施
重视保护患者隐私、尊重少数民族风俗习惯和宗教信仰自由，这是国家长期稳定和谐发展的基础。医院在提倡科学诊疗的基础上应保护患者隐私、尊重少数民族患者风俗习惯和宗教信仰自由，保护其合法权益不受侵害，是社会进步的反映，尊重人权的体现。根据《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国刑法》和《中华人民共和国民法通则》，根据我院实际情况，特制定本规定。
1范围：
本制度适应在我院诊疗期间的少数族患者及不同宗教信仰患者。
2规定和措施：
1．医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。重点讲解饮食和生活习惯方面的禁忌。
2．医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。
3．对待患者不分民族、职业、外貌、地位、财产状况、都应一视同仁，认真履行告知义务，充分尊重患者或家属的知情权、选择权、监督权，实施医疗行为应以尊重患者的人格为前提。
4．当有少数民族患者入院时，责任护士应向患者了解饮食方面的习惯和要求，并通知医院食堂根据患者的需求为患者准备相应的饮食。
5．在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通达各种途径进一步了解该民族的风俗习惯 。
6．患者有宗教信仰的自由，医务人员应尊重患者的宗教信仰。
7．患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。
8．当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。
9．医院定期开展检查活动，对发现的问题进行整改。
第52.7.1.2
（一）、条款要求
B：询问2名医院工作人员（专职人员与临床科主任各1名），了解其对处置医疗纠纷是相关制度、规定与各自责任的知晓度，知晓率100%；询问5名医务人员（医、护、技、管理、后勤各1名）了解其对相关制度、措施的知晓度，知晓率100﹪
（二）、应知晓的内容
重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
1、 根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》，为保证医疗安全，提高医疗质量，医院管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。
2、医务科、护理部、药剂科建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记和处理制度。
3、报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告医疗安全办、医务科、护理部、药剂科等相关部门。
4、受理的专业部门工作人员及负责人在收到报告后，应当向主管院领导汇报并在3日内做出明确的批复，紧急情况当即决定。
5、任何人不得瞒报、漏报、谎报。相关职能管理部门应当做好督査、督办，确保报告程序畅通。
6、对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。
7、医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应当于12小时内向所在株洲市卫生局报告; 7日内向所在株洲市卫生局做出书面报告。
8、须在7日内向株洲市卫生局做出书面报告的事项如下：
（1）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；
（2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；
（3）医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。
医疗纠纷处理制度
1、 医疗纠纷的界定：原则上指患者及家属对在诊疗过程中存在的争议。包括医疗事故、医疗过失、医疗差错、沟通不到位导致的纠纷、患方无理取闹等。
2、对于已引起的纠纷，当事科室负责人应在半小时内赶到现场与患者家属沟通病情，力争将纠纷在科室解决。
3、对在当事科室不能解决的纠纷，及时向医疗安全办、保卫办、总值班报告，将事件的诊疗经过及焦点问题及时以电话、内网邮件说明。医疗安全办及时报告主管院领导及相关部门，及时介入制止，及时将患方引导至医疗安全办沟通协调，与保卫部门一起保护好医务人员人身不受到伤害。
4、及时组织医院相关科室负责人进行讨论，查明事实真相，当事科室相关人员积极配合医疗纠纷的处置，不得推倭；医疗安全办根据医患双方调查情况引导患方协商解决或医疗鉴定或法律诉讼。
5、对于患方无理取闹及无理要求及有可能引起恶性群体事件的纠纷，医疗安全办及时向相关部门汇报，讲原则，耐心沟通，做到骂不还口、决不能先动手。积极争取警方、街道综治部门、上级部门支持。
6、对于医患双方协商解决的纠纷，医疗安全办应做到赔偿的金额不超过法律的上限，尽可能的降低在最低范围及影响。
7、对于造成纠纷赔偿的科室和个人，根据法院判决、医学会鉴定、院内讨论鉴定结果，依据《医疗缺陷的管理及风险预留金管理办法》及《株洲市中心医院关于医疗重大差错管理办法的补充规定》划分责任。
医疗纠纷处理流程
1、医患双方发生纠纷时，先由发生科室负责人向患方进行解释、说明。
2、如患方对发生科室负责人的解释不满意而需医务科安全办解决时，患方应递交书面申请，报告中如实写明事件的经过、对医疗行为有何异议并提出患方处理纠纷的方案。
3、如患方需封存和复制相关病历资料，可在提供患方相关身份证明后封存和复制相关病历资料。
4、如患方的治疗结局为患者死亡时，安全办应向患方告知尸体解剖的相关事项，由患方决定是否进行尸体解剖。
5、安全办接收患方书面申请后在10个工作日内对该医疗纠纷进行调查，核实情况，组织专家分析、讨论、明确性质，提出处理意见及整改措施，并将处理意见书面反馈给患方。
6、如患方同意医院的处理意见，并愿意协商解决的，可协商解决，并与患方签署调解协议书。
7、如患方不同意医院的处理意见，或不愿意协商解决的，为避免矛盾激化，可由卫生局行政部门调解或通过医疗事故技术鉴定及司法诉讼程序加以解决。
8、如患方以医疗纠纷为由，寻衅滋事、扰乱正常医疗工作秩序的，由保卫科协助公安机关依照相关法律、法规处理。
医疗纠纷处理的其他途径：卫生行政部门调解；第三方人民调解委员会调解；司法诉讼。
医疗纠纷、事故处理细则
为切实保障医疗安全，持续改进医疗质量，根据《中华人民共和国执业医师法》第五章第三十七条，《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十五、五十六、五十八条，国务院《医疗事故处理条例》第一章第四条、第六章第五十五、五十六、五十八条，国务院《医疗事故技术鉴定暂行办法》第六章第三十六条，以及株洲市一医院《职工奖惩制度》、《职工年度考核制度》、《职称晋升管理制度》等相关法律、法规、规章制度。经征求医院专家意见、院办公会讨论通过，特制定以下医疗纠纷、事故处理细则。
一、医疗纠纷、事故界定
因医疗过失造成的导致医疗赔偿的行为，亦是指违反法律、行政法规、部门规章以及诊疗规范的，对患者造成损害的情况,分责任事故和技术事故；医疗技术事故系指因医疗技术过失造成对患者的严重不良后果，但未违反医疗操作常规、规范、法律、法规等行为。事故等级确定：一是根据省市医疗事故鉴定委员会鉴定结论；二是未进行医疗事故鉴定的依据人民法院认定或未经法院审理的由医院专家鉴定委员会鉴定结论进行界定；医疗事故等级参照依照国务院《医疗事故处理条例》第一章第四条、国务院《医疗事故技术鉴定暂行办法》第六章第三十六条之规定。
二、处罚分类
非行政纪律处罚：推迟晋升职称、降低职称等级聘用，待岗，及经济处罚；
行政纪律处分：警告处分；对于不负责任，造成严重后果的一级责任事故的完全责任人，申请行政机构吊销其执业证，并予以开除处分。
三、处罚
（一）责任事故
事故 等级 | 责任层次 | 非行政纪律处罚 | 行政纪律 处分 | 执业处罚 |
一级 医疗 事故 | 完全责任 | / | 开除 | 申请吊销执照 |
主要责任 | 推迟3年晋升或低聘 | 警告 | 待岗12个月 |
次要责任 | 推迟2年晋升或低聘 | 警告 | 待岗6个月 |
轻微责任 | / | / | 待岗3个月 |
二级 医疗 事故 | 完全责任 | 推迟2年晋升或低聘 | 警告 | 待岗12个月 |
主要责任 | 推迟2年晋升或低聘 | 警告 | 待岗6个月 |
次要责任 | 推迟1年晋升或低聘 | / | 待岗3个月 |
轻微责任 | / | / | / |
三级 医疗 事故 | 完全责任 | 推迟2年晋升或低聘 | 警告 | 待岗6个月 |
主要责任 | 推迟1年晋升或低聘 | 警告 | 待岗3个月 |
次要责任 | / | / | 待岗1个月 |
轻微责任 | / | / | / |
四级 医疗 事故 | 完全责任 | 推迟1年晋升或低聘 | | 待岗3个月 |
主要责任 | 推迟1年晋升或低聘 | 警告 | 待岗1个月 |
次要责任 | / | / | / |
轻微责任 | / | / | / |
（二）技术事故
事故 等级 | 责任层次 | 非行政纪律处罚 | 行政纪律 处分 | 执业处罚 |
一级 医疗 事故 | 完全责任 | 推迟3年晋升或低聘 | 警告 | 待岗6月 |
主要责任 | 推迟2年晋升或低聘 | 警告 | 待岗4月 |
次要责任 | / | / | / |
轻微责任 | / | / | / |
二级 医疗 事故 | 完全责任 | 推迟1年晋升或低聘 | 警告 | 待岗4月 |
主要责任 | 推迟1年晋升或低聘 | 警告 | 待岗2月 |
次要责任 | / | / | / |
轻微责任 | / | / | / |
三级 医疗 事故 | 完全责任 | 推迟1年晋升或低聘 | 警告 | 待岗1月 |
主要责任 | 推迟1年晋升或低聘 | 警告 | / |
次要责任 | / | / | / |
轻微责任 | / | / | / |
四级 医疗 事故 | 完全责任 | / | / | / |
主要责任 | / | / | / |
次要责任 | / | / | / |
轻微责任 | / | / | / |
注：非行政处罚中推迟晋升或低聘系指一是如果直接责任人仍需晋升职称的，则只给予推迟晋升职称处罚；二是如果按晋升规定其职称已升至最高，不需再晋升则只采取低聘处罚，时限按同级事故、责任层次推迟晋升年限相同；推迟晋升与低聘不同时处罚。（推迟晋升职称的含义：是指正常到达晋升年限后的推迟晋升期限。）
（三）凡发生医疗责任事故二级主要责任及以上的直接责任人，或一级技术事故主要责任及以上的直接责任人均为年度考核不合格。
（四）构成医疗事故罪，被依法追究刑事责任的，按照一级医疗事故完全责任进行处罚。
（五）对医疗事故、纠纷的直接责任人的处理，由医院专家委员会讨论后，报院办公会审批决定。
（六）待岗期待遇：待岗期间仅发放基本生活费，停发效绩工资。
（七）主要责任人发生第二起医疗责任事故时，责任人的处罚在第二次事故等级上再上升一个等级处罚；累计发生三起责任事故的，给予开除处分。
（八）科室负责人虽非直接责任人，在科室接受经济处罚时，（科室负责人）承担不低于5%的由责任人个人承担的经济处罚；其他的经济处罚或赔偿按2004年《株洲市一医院医疗纠纷处理程序及管理实施方案》执行，其中如有与本细则相悖之处，以本细则为准。
（九）本细则未涉及或与相关法律、法规相冲突的，以法律、法规为准。
（十）本处罚细则自2012年8月1日执行，2011年7月1日以后未处理的纠纷参照本细则执行。
第62.7.4.1
（一）、条款要求
A：询问10名医务人员，测试对相关培训与典型案例教育内容的知晓情况，知晓率100%。
（二）、应知晓的内容
