医疗器械不良事件指获准注册或已备案、质量合格的医疗器械,在正常使用情况下发生的,导致或可能导致人体伤害的各种有害事件,主要是由于产品的设计缺陷、已经注册审核的使用说明书不准确或不充分等原因造成的。本文汇总近年一些常见医疗器械不良事件情况,供医疗器械设计开发、研究及生产相关企业参考,减少医疗器械产品设计缺陷,做好医疗器械风险管理,跟踪产品上市后使用风险,降低医疗器械质量事故率及医疗事故率。
人工晶体混浊、晶体襻断裂、后发性白内障等
氧气加湿罐破裂;测氧仪示值偏差大;主舱加压阀失灵;对讲系统失灵;氧舱开门受阻等
留置针漏液(接口处、针尾);套管脱落;套管堵塞;套管断裂;穿刺部位红肿、疼痛,静脉炎等
血栓形成、支架贴壁不全、过敏反应、再狭窄等
5.骨科植入物(金属接骨板、螺丝钉、人工关节及其它非金属材料) 断裂、过敏、无菌炎症、不愈合、疼痛、弯曲、松脱、感染等
6.经外周插管的中心静脉导管(PICC,由外周静脉导管、穿刺针和导引套管组成) 断裂、脱落滑入体内等
7.温热按摩理疗床 头晕、头疼、恶心、呕吐、软组织疼痛、胸闷、心悸、皮疹、瘙痒、血压升高、烫伤、麻木、脑溢血、白细胞数量异常增高、甚至个别患者死亡等
8.骨水泥 一过性低血压、低氧血症、心律失常、心搏骤停、心肺功能障碍,甚至死亡等
胰岛素泵按键不灵敏、药物注射剂量偏低、注射针断裂等
10.导尿管 尿道损伤,尿路感染、气囊破裂、导尿管部分滞留体内等
导管断裂,脱落导管进入右心室、导管堵塞并深静脉血栓形成等
12.静脉输液针通过肝素帽与静脉留置针配合使用 输液时静脉输液针钢针折断,断端残留于静脉留置针肝素帽内
13.医用缝合线 缝合处红肿、硬结、疼痛、炎性渗出物、炎症、化脓、缝合线过早吸收等
14.血液透析装置(透析机、透析器、透析管路、透析粉、透析液、透析复用机、透析水处理系统) 透析机故障报警失灵、电导度/率异常、漏液、自检不过、超滤指标不符;透析器破膜、漏/渗血、漏液;透析管路漏气、漏/渗血、脱落、出现异物;透析液(粉)污染;透析复用机故障;产水不足、水质不达标等器械故障;病人出现痉挛、抽搐、手足麻木;恶心、呕吐;低血压;胸闷、心悸、头晕;个别发生呼吸心跳骤停等患者损害。
15.角膜接触镜(软性接触镜、透气性硬性接触镜和角膜塑形镜) 眼睛干涩、红肿、疼痛、畏光、流泪、刺痛感及异物感,视物模糊,结膜炎等
16.可吸收性止血纱布 甲状腺结节切除手术后可吸收性止血纱布未完全吸收
17.输液泵、注射泵 输注速度控制异常、不能泵入药液、死机、输注管路漏液、输注流速异常等
18.高频电刀 仪器无输出、输出功率过高或过低、输出不稳定、无法凝血、报警失灵、漏电、死机、按键失灵等器械故障; 病人非手术区皮肤灼伤、电击伤、手术野燃烧等患者伤害。
19.中频治疗仪 皮肤红肿、烧伤、电击样麻痹等
20.微波治疗仪 温度过高、灼伤、漏电、功率输出不稳等
21.婴儿培养箱 温度失控、通风系统故障、皮疹、划伤等
22.病人监护仪 信息失真,可能造成患者的病情延误或者错误诊疗,常见测量错误:心电波形错误、血压测量错误、心率测量错误、血氧饱和度测量错误、呼吸参数测量错误等
23.中空纤维透析器 患者过敏反应、透析膜破裂等
24.心脏血管内支架 支架内再狭窄、支架内血栓形成、胸部不适(如:胸闷、胸痛等)、心律失常、支架脱载、支架断裂、心绞痛、心肌梗死等
25.植入式心脏起搏器 囊袋感染、电池提前耗竭、电极脱位、电极断裂、电极穿孔、电极阈值升高等
26.金属接骨板 钢板断裂、弯曲、松动,排异反应、异常疼痛、骨折不愈合、感染等
27.人工髋关节 假体松动、断裂、周围感染,关节脱位,术后疼痛,假体骨水泥植入综合征等
28.中药熏蒸设备 晕厥、烫伤、惊吓等
29.特定电磁波(TDP)治疗仪 皮肤瘙痒、皮疹、红肿、水泡、灼伤等患者伤害; 治疗头、防护罩脱落、功率不稳定、电线老化磨损、短路等器械故障
30.医用血管造影X射线机(DSA) 无射线,设备无法启动、死机、自动关机,图像不清晰,图像不能保存,机架臂无法锁死,手术床无法移动等
31.体外除颤器 心脏除颤功能失效, 监视器或记录器失效或受扰紊乱。
32.低频电磁治疗设备 皮肤过敏、烫伤、灼伤、刺痛、疼痛及肌肉麻木等患者伤害;漏电,无输出或输出不稳定,电极片、导联线损坏等器械故障
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