本帖最后由 何雪峰 于 2020-12-3 08:41 编辑
最近，国家医保局颁布《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下简称“方案”），让DIP火遍了整个医疗圈。在不到一个月的时间，就公布71个试点城市，其速度之快不禁让人瞠目结舌。那DIP到底从何而来？它要如何作用于支付？先从医保支付方式改革讲起……
（一）医保支付方式改革促使病种组合诞生 医保支付方式改革一直是世界性难题，由于医疗服务本身的不确定性导致医疗服务定价难，医疗行为监管难。具体表现在疾病有不同阶段、患者有不同年龄和伴随症，且同一个诊断，在不同的医院也会有不同的治疗方法，这使得医疗服务成本、效果无法比较。 那么，为了将医疗服务成本量化，变不可比为可比，病种组合支付就应运而生。它是指诊断相同、临床过程相似、资源消耗相近的一类病例进行打包组合，并确定支付标准。这就使得非常复杂的临床过程标化，从其定义来看，按病种付费、DRG付费、DIP付费都是病种组合的不同实现方式，金豆公司过去、现在、未来都在深度参与我国支付方式改革工作，积累了20余个省市的项目落地实践经验。
（二）多种付费方式下总额预算管理是关键 纵览我国医保支付方式改革纲领性文件，我们发现提到最多的词就是总额预算、按病种付费、诊断相关分组付费等多种付费方式。究其本质在于总额预算管理，不同支付方式的尝试是为了更合理、平稳地实现总额预算，控制医疗费用不合理的过度增长。 在此次《方案》中就提到，试点内容之一就是实行区域总额预算管理。方案明确指出：不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。 DIP就这样作为支付方式的一种，把大数据用于病种组合管理方式出现在大众的视野之中。作为医保行业的领先公司，以创始人为代表的火立龙等数人有幸作为DIP国家专家组成员，为按病种分值付费建言献策。
（三）DIP用大数据为病种组合赋能 大数据时代下，在全样本、大数据的场景下，重复出现的随机事件将呈现出规律性。通俗点说，数据量越大，将越无限接近于客观事实。相对于传统抽样方法来说，大数据对病种的组合构建更有优势。这是因为医疗服务行为中既有大概率事件，又有小概率事件，传统的抽样方法不满足全量数据需求。因而大数据方法所形成的病种组合，既能反映大概率的共性特性，又能体现小概率的个性特征。 具体作用到医疗服务行为中来说，DIP就是通过分析真实世界的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，通过建立疾病严重程度、医疗行为规范程度对医疗服务的影响因素评估模型，来构建病种组合标准体系和校正体系，达到住院病例全覆盖的效果。
（四）DIP通过组合聚类形成自然分组 按照大数据病种组合的方式，每一例病例均都可以归入特定“诊断”+“治疗方式”的RW（权重）区段，通过归入动作建立了病种分组资源消耗的比较关系，并将区域内每一个病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值对比，形成病种组合的分值。 那么具体如何入组？首先，采用疾病诊断分类及代码（ICD-10）的前四位亚码对病例进行疾病诊断分类。其次，对每个疾病诊断组合按使用的手术操作分类与编码（ICD9-CM-3）技术进行分类，如果同一个病案中有多个手术操作分类与编码时可将各编码叠加作为新的分类。最后，对临床病案中“疾病诊断”与“治疗方式”的随机组合，穷举形成病种组合，奠定DIP病种组合目录库的基础。
（五）病种分值由资源消耗而定 分组之后，如何确定病组的分值？每个病组的分值，是根据每一个DIP的资源消耗程度所赋予的权重，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。其公式为：每组权重值=该组病种组合内病例的平均住院费用/全部病例平均住院费用，与DRG中的权重一样，RW值越高，疾病越严重、难度越大，消耗越多，分值就越高。 当然，病种分值计算出来后，还需要通过确定病种费用结构属性层次、利用专家评议、临床路径等方法进行校正。十余年的行业积累与大数据分析经验，让金豆有能力对全病种费用明细类别占比聚类分析，同时金豆有一批200位卫生经济、医院管理、病案统计专家，覆盖37个专科的800位临床专家，支持为费用离散度较高或本地重点监控病种制定合理的分值。
（六）总额预算下的病种分值付费标准 病种分值确定后，医保部门会在年初定分值的预算单价用于月度预付，其计算公式为：加权平均年度住院总费用*系数/Σ（DIP分值*对应病种病例数量）。它是基于前几年的住院总费用，同时考虑区域服务人口、区域疾病谱以及医保总额资金可能出现的变化，计算预算阶段的分值单价。具体测算流程图如下： 
△来源：首都医科大学国家医疗保障研究院 与之相对应的是结算单价，在本年底或者次年年初才可制定出来，用于定点医疗机构进行年度清算。与预算单价不同的是，结算单价的分子是当年医保基金可用于DIP付费的总额除以医保报销比例，即住院医保基金可覆盖下的医疗总费用，这也体现了方案中的区域总额预算管理理念。 具体测算流程图如下： 
△来源：首都医科大学国家医疗保障研究院 由于DIP分值单价确定的病组支付标准，是对疾病与治疗方式共性特征的反映，在临床实际应用中，仍然需要对收治患者的疾病复杂程度及资源消耗程度进行评估才可进行支付。这个过程就是优质区间的计算过程，单价调整主要依据疾病严重程度分型、次要诊断等，这其实就是辅助目录在单价计算中的实质应用（下篇我们会具体阐述辅助目录的建立，敬请期待~）。
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