本帖最后由 彭程万里 于 2021-3-18 19:48 编辑
单病种病例数据上报系统-需求调研说明书
1 项目简述
1.1 项目背景及目的 2020年12月四川省卫健委发文要求推进单病种质量管理与控制相关工作，要求自2020年起，
符合单病种的病历均通过国家单病种质量监测平台进行上报，同年12月底，最新版三级医院等级评审标准出台，
标准的第四章为单病种质量控制指标，数据来源即为国家单病种质量监测平台。我院作为大型三甲肿瘤专科医院，
患者诊疗量庞大，面对复杂的单病种病例上报要求，无法采用人工方式完成，固建立“单病种病例数据上报系统”，
实现单病种病例的自动筛选、数据抓取，自动上报等功能，减轻医院数据上报压力，同时满足院内单病种质控管理需求。
1.2 项目目标1.按时按规自动上报符合单病种要求的所有病例 2.上报病例内容至少95%的数据为系统自动提取 3.满足院内单病种质控的需求。 2 功能性需求2.1单病种筛选 支持出院以后针对患者病种进行自动筛选，住院期间对患者进行病种划分。具体包括以下19个病种： 1、脑膜瘤（初发，手术治疗）（MEN） 主要诊断ICD-10 编码：C70.0、C70.9、D32.0、D32.9、D42.9，伴ICD-9-CM-3 编码：01.51、01.59 的手术出院患者。 2、胶质瘤（初发，手术治疗）（GLI） 主要诊断ICD-10 编码：C71，伴ICD-9-CM-3 编码：01.52至01.59 的手术出院患者。 3、垂体腺瘤（初发，手术治疗）（PA） 主要诊断ICD-10 编码：D35.2、C75.1、D44.3、E22.0、E23.6，伴ICD-9-CM-3 编码：07.61 至07.69、07.71、07.72、07.79 和01.59 的手术出院患者。 4、子宫肌瘤（手术治疗）（UM） 主要诊断ICD-10 编码与名称：D25 开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3 编码：68.29，68.3 至68.5，68.9 的手术出院患者。 5、肺癌（手术治疗）（LC） 主要诊断ICD-10 编码： C34 开头， 且伴主要手术ICD-9-CM-3 编码：32.2 至32.6，32.9 的手术出院患者。 6、甲状腺癌（手术治疗）（TC） 主要诊断ICD-10 编码：C73 开头，且伴主要手术操作ICD-9-CM-3 编码：06.2 至06.5 的手术出院患者。 7、乳腺癌（手术治疗）（BC） 主要诊断ICD-10 编码： C50 开头， 且伴主要手术ICD-9-CM-3 编码：85.2 至85.4 的手术出院患者。 8、胃癌（手术治疗）（GC） 主要诊断ICD-10 编码： C16 开头， 且伴主要手术ICD-9-CM-3 编码：43.4 至43.9 的手术出院患者。 9、宫颈癌（手术治疗）（CC） 主要诊断ICD-10 编码： C53 开头， 且伴主要手术ICD-9-CM-3 编码：67.2 至67.4，68.4，68.5，68.6，68.7的手术出院患者。 10、结肠癌（手术治疗）（CoC） 主要诊断ICD-10 编码：C18，D01.0；且伴主要手术操作ICD-9-CM-3 编码：45.4,45.73 至45.79,45.8 的手术出院患者。 11、舌鳞状细胞癌（手术治疗）（TSCC） 主要诊断ICD-10 编码： C01 ， C02 ， 且伴主要手术ICD-9-CM-3 编码：25.1 至25.4，40.4 的手术出院患者。 12、腮腺肿瘤（手术治疗）（PT） 主要诊断ICD-10 编码：D11.0，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：26.2，26.3 伴04.42 的手术出院患者。 13、围手术期预防感染（PIP） 主要手术ICD-9-CM-3 编码如下的手术出院患者： （1）甲状腺叶切除术：06.2 至06.5 （2）膝半月软骨切除术：80.6 （3）晶状体相关手术：13.0 至13.9 （4）腹股沟疝相关手术：17.11 至17.13，17.21 至17.24，00 至53.17 （5）乳房组织相关手术：85.2 至85.4 （6）动脉内膜切除术：38.1 （7）足和踝关节固定术和关节制动术：81.1 （8）其他颅骨切开术：01.24 （9）椎间盘切除术或破坏术：80.50 至80.59 （10）骨折切开复位+内固定术：03.53，21.72，76.72 至76.79，79.30 至79.39 （11）关节脱位切开复位内固定术：76.94，79.8 （12）骨内固定不伴骨折复位术及置入装置去除：78.5 至78.6 （13）卵巢相关手术：65.2 至65.6 （14）肌腱相关手术：83.11 至83.14 （15）睾丸相关手术：62.0 至62.9 （16）阴茎相关手术：64.0 至64.4 （17）室间隔缺损修补术：35.62 （18）房间隔缺损修补术：35.61 （19）髋关节置换术：00.7，81.51 至81.53 （20）膝关节置换术：00.80 至00.83，81.54，81.55 （21）冠状动脉旁路移植术：36.1 （22）剖宫产：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 14、围手术期预防深静脉血栓栓塞（DVT） 主要手术ICD-9-CM-3 编码如下的手术出院患者： （1）闭合性心脏瓣膜切开术：35.00 至35.04 （2）心脏瓣膜切开和其他置换术：35.20 至35.28 （3）脊柱颈融合术：81.04 至81.08 （4）脊柱再融合术：81.34 至81.38 （5）胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术：43.6 （6）胃部分切除术伴胃空肠吻合术：43.7 （7）其他胃部分切除术：43.8 （8）胃全部切除术：43.9 （9）开放性和其他部分大肠切除术：45.7 （10）腹会阴直肠切除术：48.5 （11）直肠其他切除术：48.6 （12）肝叶切除术：50.3 （13）部分肾切除术：55.4 （14）全部肾切除术：55.5 （15）部分膀胱切除术：57.6 （16）全部膀胱切除术：57.7 （17）卵巢病损或卵巢组织的局部切除术或破坏术：65.2 （18）单侧卵巢切除术：65.3 （19）单侧输卵管-卵巢切除术：65.4 （20）双侧卵巢切除术：65.5 （21）双侧输卵管-卵巢切除术：65.6 （22）子宫病损或组织的切除术或破坏术：68.2 （23）经腹子宫次全切除术：68.3 （24）经腹子宫全部切除术：68.4 （25）阴道子宫切除术：68.5 （26）经腹根治性子宫切除术：68.6 （27）根治性阴道子宫切除术：68.7 （28）盆腔脏器去除术：68.8 （29）髋关节置换术：00.7，81.51 至81.53 （30）膝关节置换术：00.80 至00.83，81.54，81.55 （31）冠状动脉旁路移植术：36.1 15、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症 (VTE) 需要落实预防静脉血栓措施的重点患者： （1）入住ICU 的患者 （2）中高危风险患者： ① 高龄（≥70 岁） ② 既往VTE 病史或VTE 家族史 ③ 恶性肿瘤(ICD-10 类目编码:C00-C97) ④ 严重创伤 ⑤ 脓毒症(ICD-10 亚目编码：“A40.0、A40.1、A40.2、A40.3、A40.8、A40.9、A41.0、A41.1、A41.2、A41.3、A41.4、A41.5、A41.8、A41.9，R65.2、R65.3、R65.9) （3） 急性生理和慢性健康评分⁃ Ⅱ（APACHE⁃ Ⅱ）＞12 分 （4） 急诊手术及麻醉复苏室转入 （5） 转入ICU 前住院时间长（>30 天） （6） 制动 （7） 机械通气(ICD-9-CM-3 亚目编码：96.7 其他持续侵入性机械性通气,93.90、93.91 无创机械性通气) （8） 留置中心静脉导管(ICD-9-CM-3 亚目编码：89.60-89.69) （9） 血液净化治疗（ICD-9-CM-3 亚目编码：“39.95”） （10） 使用肌肉松弛和镇静药物 （11） 应用收缩血管药物 （12） 输注血小板 （13） 血栓预防失败 （14） 医师认为需评估的其他中高风险患者 16、儿童急性淋巴细胞白血病（初始诱导化疗） （ALL） 主要诊断ICD-10 编码：C91.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：99.25 的出院患儿。 17、儿童急性早幼粒细胞白血病（初始化疗）（APL） 主要诊断ICD-10 编码：C92.4，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：99.25 的出院患儿。 18、甲状腺结节（手术治疗）（TN） 主要诊断ICD-10 编码：D34，E04.0，E04.1，E04.2，且伴主要手术ICD-9-CM-3 编码：06.2 至06.5 的手术出院患者。 19、感染性休克（SEP）早期治疗 主要诊断/其他诊断ICD-10 编码：A02.1，A22.7，A32.7，A40.1 至A40.9， A41.0 至A41.9，A42.7，A54.8，B73.7，R65.2，R65.3，R65.9 的出院患者。
2.2单病种上报内容 支持单病种病例上报内容自动抓取，具体内容包括但不限于如下内容： 1、脑膜瘤（初发，手术治疗）（MEN） MEN-1 基础影像学检查 MEN-2 术前评估 MEN-3 手术适应证 MEN-4 术中神经功能保护措施与肿瘤切除率评估措施 MEN-5 输血量 MEN-6 术后影像学复查情况 MEN-7 围术期预防性抗菌药物使用情况 MEN-7.1 预防性抗菌药物种类选择 MEN-7.2 首剂抗菌药物使用起始时间 MEN-7.3 术中追加抗菌药物情况 MEN-7.4 预防性抗菌药物停药时间 MEN-8 术后并发症与再次手术情况 MEN-9 病理诊断采用2016 CNS WHO 肿瘤分类情况 MEN-10 出院前病情评估 MEN-11 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院教育告知五项要素情况 MEN-12 手术切口愈合情况 MEN-13 离院方式 MEN-14 患者对服务的体验与评价 2、胶质瘤（初发，手术治疗）（GLI） GLI-1 基础影像学检查 GLI-2 术前评估 GLI-3 手术适应证 GLI-4 围术期预防性抗菌药物使用情况 GLI-4.1 预防性抗菌药物种类选择 GLI-4.2 首剂抗菌药物使用起始时间 GLI-4.3 术中追加抗菌药物情况 GLI-4.4 预防性抗菌药物停药时间 GLI-5 术中神经功能保护措施与肿瘤切除率评估措施 GLI-6 输血量 GLI-7 术后并发症与再手术情况 GLI-8 术后影像学复查情况 GLI-9 病理诊断采用2016 CNS WHO 肿瘤分类情况 GLI-10 WHO 病理分级Ⅱ级以上肿瘤进行免疫组化/分子病理学检测情况 GLI-11 出院前完成完整神经功能评估和生活质量评估情况 GLI-12 住院期间为患者提供健康教育与出院告知五要素情况 GLI-13 手术切口愈合情况 GLI-14 离院方式 GLI-15 患者对服务的体验与评价 3、垂体腺瘤（初发，手术治疗）（PA） PA-1 患者入院病情评估 PA-2 术前评估与术前多学科诊疗讨论情况 PA-3 手术适应证 PA-4 术前对可能并发症的评估及安全处置预案 PA-5 围术期预防性抗菌药物使用情况 PA-5.1 预防性抗菌药物种类选择 PA-5.2 首剂抗菌药物使用起始时间 PA-5.3 术中追加抗菌药物情况 PA-5.4 预防性抗菌药物停药时间 PA-6 手术并发症与再手术情况 PA-7 病理学分析评估情况 PA-8 输血量 PA-9 术后病情与疗效评估 PA-10 术后辅助治疗情况 PA-11 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院教育告知五项要素情况 PA-12 离院方式 PA-13 患者对服务的体验与评价 4、子宫肌瘤（手术治疗）（UM） UM-1 患者入院病情评估与术式选择 UM-2 子宫肌瘤手术治疗情况 UM-3 围术期预防性抗菌药物使用情况 UM-3.1 预防性抗菌药物种类选择 UM-3.2 首剂抗菌药物使用起始时间 UM-3.3 术中追加抗菌药物情况 UM-3.4 预防性抗菌药物停药时间 UM-4 输血量 UM-5 术后并发症与再手术情况 UM-6 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况 UM-7 手术切口愈合情况 UM-8 离院方式 UM-9 患者对服务的体验与评价 5、肺癌（手术治疗）（LC） LC-1 术前评估和治疗前临床TNM 分期 LC-2 治疗前病理组织形态学/细胞学诊断 LC-3 治疗前行胸部CT 检查情况 LC-4 早期肺癌患者手术治疗中淋巴结清扫情况 LC-5 围术期预防性抗菌药物使用情况 LC-5.1 预防性抗菌药物种类选择 LC-5.2 首剂抗菌药物使用起始时间 LC-5.3 术中追加抗菌药物情况 LC-5.4 预防性抗菌药物停药时间 LC-6 术后并发症与再手术情况 LC-7 术后病理pTNM 分期 LC-8 术后辅助治疗情况 LC-9 术后放疗情况 LC-10 基因检测与靶向药物使用情况 LC-11 抗肿瘤药物疗效评价 LC-12 抗肿瘤药物不良反应评价 LC-13 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况 TC-14 手术切口愈合情况 LC-15 离院方式 LC-16 患者对服务的体验与评价 6、甲状腺癌（手术治疗）（TC） 药物使用情况 TC-4.1 预防性抗菌药物种类选择 TC-4.2 首剂抗菌药物使用起始时间 TC-4.3 术中追加抗菌药物情况 TC-4.4 预防性抗菌药物停药时间 TC-5 术后病理诊断和治疗方案 TC-6 抗肿瘤药物疗效评价 TC-7 抗肿瘤药物不良反应评价 TC-8 输血量 TC-9 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况 TC-10 手术切口愈合情况 TC-11 离院方式 TC-12 患者对服务的体验与评价 7、乳腺癌（手术治疗）（BC） BC-1 前哨淋巴结活检情况 BC-2 术前评估和治疗前临床TNM 分期 BC-3 手术方案 BC-4 术后病理诊断 BC-5 围术期预防性抗菌药物使用情况 BC-5.1 预防性抗菌药物种类选择 BC-5.2 首剂抗菌药物使用起始时间 BC-5.3 术中追加抗菌药物情况 BC-5.4 预防性抗菌药物停药时间 BC-6 术后并发症与再手术情况 BC-7 术后放疗情况 BC-8 术后辅助化疗情况 BC-9 局部晚期患者术前新辅助化疗情况 BC-10 激素受体阳性患者术后辅助内分泌治疗情况 BC-11 HER-2 阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗情况 BC-12 晚期患者系统性治疗情况 BC-13 抗肿瘤药物疗效评价 BC-14 抗肿瘤药物不良反应评价 BC-15 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况 BC-16 手术切口愈合情况 BC-17 离院方式 BC-18 患者对服务的体验与评价 8、胃癌（手术治疗）（GC） GC-1 术前评估和治疗前临床TNM 分期 GC-2 非手术治疗前病理学诊断 GC-3 术中达到安全切缘证实措施 GC-4 根治性手术清扫淋巴结情况 GC-5 术后病理学诊断 GC-6 早期胃癌内镜治疗情况 GC-7 围术期预防性抗菌药物使用情况 GC-7.1 预防性抗菌药物种类选择 GC-7.2 首剂抗菌药物使用起始时间 GC-7.3 术中追加抗菌药物情况 GC-7.4 预防性抗菌药物停药时间 GC-8 术后并发症与再手术情况 GC-9 营养支持治疗情况 GC-10 术后精确放疗应用情况 GC-11 术后胃癌放疗技术/靶区定义/剂量记录 GC-12 初次化疗方案 GC-13 抗肿瘤药物疗效评价 GC-14 抗肿瘤药不良反应评价 GC-15 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况 GC-16 手术切口愈合情况 GC-17 离院方式 GC-18 患者对服务的体验与评价 9、宫颈癌（手术治疗）（CC） CC-1 术前评估以及FIGO/TNM 分期 CC-2 手术适应证和手术方案 CC-3 围术期预防性抗菌药物使用情况 CC-3.1 预防性抗菌药物种类选择 CC-3.2 首剂抗菌药物使用起始时间 CC-3.3 术中追加抗菌药物情况 CC-3.4 预防性抗菌药物停药时间 CC-4 术后综合治疗方案 CC-5 术后并发症及再手术情况 CC-6 输血量 CC-7 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况 CC-8 手术切口愈合情况 CC-9 患者对服务的体验与评价 10、结肠癌（手术治疗）（CoC） CoC-1 治疗前评估和临床cTNM 分期/yTNM 分期 CoC-2 治疗前肠镜检查和组织形态学/细胞学诊断 CoC-3 结肠癌外科治疗模式选择 3.1 早期结肠癌cT1N0M0:内窥镜下切除或局部切除 3.2 T2-4，N0-2，M0 结肠癌:相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫 CoC-4 术中达到安全切缘证实措施 CoC-5 围术期预防性抗菌药物使用情况 CoC-6 术后并发症与再手术情况 CoC-7 术后病理诊断,淋巴结清扫个数及pTNM 分期/ypTNM 分期 CoC-8 胃肠道功能恢复及营养支持治疗情况 CoC-9 术后辅助化疗情况 CoC-10 术后放疗情况 CoC-11 基因检测与靶向药物使用情况 CoC-12 抗肿瘤药物疗效评价 CoC-13 抗肿瘤药物不良反应评价 CoC-14 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况 CoC-15 手术切口愈合情况 CoC-16 离院方式 CoC-17 患者对服务的体验与评价 12/17 项监测信息项组合均值% 11、舌鳞状细胞癌（手术治疗）（TSCC） TSCC-1 术前评估 TSCC-2 术前TNM 分期 TSCC-3 手术方案选择 TSCC-4 围术期预防性抗菌药物使用情况 4.1 预防性抗菌药物种类选择 4.2 首剂抗菌药物使用起始时间 4.3 术中追加抗菌药物情况 4.4 预防性抗菌药物停药时间 TSCC-5 术后并发症 TSCC-6 手术切口愈合情况 TSCC-7 手术后康复治疗情况 TSCC-8 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况 12、腮腺肿瘤（手术治疗）（PT） PT-1 术前评估 PT-2 手术方案 PT-3 围术期预防性抗菌药物使用情况 3.1 预防性抗菌药物种类选择 3.2 首剂抗菌药物使用起始时间 3.3 术中追加抗菌药物情况 3.4 预防性抗菌药物停药时间 PT-4 术后面神经功能评估情况 PT-5 术后病理诊断 PT-6 术后并发症 PT-7 手术切口愈合情况 PT-8 术后康复治疗情况 PT-9 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况 13、围手术期预防感染（PIP） PIP-1 围术期预防性抗菌药物使用情况 1.1 预防性抗菌药物种类选择 1.2 首剂抗菌药物使用起始时间 1.3 术中追加抗菌药物情况 1.4 预防性抗菌药物停药时间 PIP-2 术后并发症 PIP-3 手术野皮肤准备情况 PIP-4 手术切口愈合情况 PIP-5 离院方式 PIP-6 患者对服务的体验与评价 14、围手术期预防深静脉血栓栓塞（DVT） DVT-1 围术期预防性抗菌药物使用情况 1.1 预防性抗菌药物种类选择 1.2 首剂抗菌药物使用起始时间 1.3 术中追加抗菌药物情况 1.4 预防性抗菌药物停药时间 DVT-2 预防深静脉栓塞 2.1 术前进行Caprini 血栓风险因素评估情况 2.2 预防深静脉栓塞医嘱执行时间 2.3 预防深静脉栓塞方案 2.4 在术前、术后、出院时为患者提供预防深静脉栓塞健康教育服务 DVT-3 术后并发症 DVT-4a 术野皮肤准备情况 DVT-4b 手术切口愈合情况 DVT-5 离院方式 DVT-6 患者对服务的体验与评价 15、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症 (VTE) VTE-1 患者危险因素与风险评估 VTE-2 多普勒超声检查情况 VTE-3 预防静脉血栓措施 VTE-4 静脉血栓栓塞症抗凝治疗措施 16、儿童急性淋巴细胞白血病（初始诱导化疗） （ALL） ALL-1 患者入院病情评估 ALL-2 临床诊断与危险度分层 ALL-3 诱导期化疗方案 ALL-4 早期强化治疗方案 ALL-5 临床治疗反应评估 ALL-6 化疗相关的不良反应 ALL-7 预防性抗菌药物种类选择 ALL-8 输血情况 ALL-9 住院期间为患者提供化疗前、化疗后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况 ALL-10 离院方式 ALL-11 患儿家长对服务的体验与评价 17、儿童急性早幼粒细胞白血病（初始化疗）（APL） APL-1 患者入院病情评估 APL-2 临床危险度分层 APL-3 诱导期化疗方案 APL-4 缓解后治疗方案 APL-5 临床治疗反应评估 APL-6 化疗相关的不良反应 APL-7 预防性抗菌药物种类选择 APL-8 输血情况/造血生长因子应用情况 APL-9 住院期间为患者提供化疗前、后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况 APL-10 离院方式 APL-11 患儿家长对服务的体验与评价 18、甲状腺结节（手术治疗）（TN） TN-1 术前评估 TN-2 手术适应证和手术方案 TN-3 术后并发症 TN-4 预防抗菌药应用情况 TN-5 术后病理诊断 TN-6 输血情况 TN-7 手术切口愈合情况 TN-8 住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况 19、感染性休克（SEP）早期治疗 SEP-1 患者入院病情评估 SEP-2 患者3h 完成集束化（bundle）治疗情况 SEP-3 患者6h 完成集束化（bundle）治疗情况 2.3 单病种上报 1、支持通过医院前置机直接对接国家单病种中心数据接口，实现单病种数据自动上报。 2、支持入选单病种的患者数据填报状态进行展示，针对未报、漏报患者信息进行人工填补、上报。 3、支持科室及管理部门对病例上报情况进行汇总、统计、查询及报表导出，方便直观地对各病种上报情况进行质控评价。 2.4 医院质控管理 根据医院管理需求，支持分科室、分权限出具相关统计、查询功能，供科室及管理部门进行质控管理与评价。 2.5 对接院内业务系统 根据医院实际数据情况及单病种上报内容，实现与主要业务系统之间的对接，确保上报内容可以顺利地进行数据自动抽取。
| 
