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［摘要］ 目的针对肿瘤患者用药错误，按照用药规律分组，优化原有RCA 分析法，扩大受众范围，降低用药错误发生率，促进肿瘤患者的给药安全。方法回顾性分析某三级甲等肿瘤专科医院2014 年1 － 12 月护理管理系统主动上报的用药错误事件101 起，进行优化RCA 分析方法分析，以制定整改措施，并与整改措施实施后的2015 年1 － 12 月进行比较。结果优化方法实施前、后，肿瘤患者用药错误事件发生率比较差异有统计学意义( P ＜ 0. 01) 。结论实施优化RCA 分析方法可以增强护士对肿瘤患者用药错误事件风险意识，扩大分享面，促进制度流程进一步规范，促进肿瘤患者给药安全。
0 引言
患者安全是近年来全球最为重视的问题，其中用药安全是影响患者安全最为突出的问题［1］，在医疗不良事件报告中，患者用药差错占1 /3 以上［2］。用药错误( Medication error，ME) 是指合格药品在临床使用过程中出现的、任何可以防范的通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施［6］，现广泛应用于用药错误的风险防范。
针对肿瘤患者用药错误事件原有RCA 分析方法存在如下不足: ①随着肿瘤发病率的不断提高，在患者增多的同时，用药错误例数增多，如果每一例用药错误均由护理部组织相同人员进行RCA 小组分析费时费力，不易达到; ②科室组织相关人员只分析部分科室内案例，因科室人员的局限性，分析时容易出现疏漏，且同行分享范围不够广泛。基于以上原因，我院根据肿瘤患者用药的规律性，将用药错误分为以化疗用药、围手术期用药、放疗用药、静脉用药调配中心配药4 个RCA分析小组，主要负责前期RCA 分析及流程改进阶段，后期RCA 分析经验分享阶段则由护理部组织全体护理单元共同参与，有效应用RCA 分析法，使查找到的系统及流程中风险和缺点更具有针对性，且扩大学习及分享的受众范围，使RCA 分析法更具有临床实际意义，针对2014 年1 － 12 月发生肿瘤给药不良/险危事件，采用优化RCA 分析法，效果较好，现报道如下。
1 资料
某三级甲等肿瘤专科医院共有编制床位2330张。2014 年1 － 12 月护理管理系统各护理单元主动上报用药错误101 起，其中遗漏给药4 起，剂量错误24 起，浓度错误5 起，药物名称错误13 起，给药技术错误6 起，途径错误2 起，速度错误6 起，时间错误16 起，患者错误14 起，监测错误3 起，其他8 起( 药物储存错误2 起，停止医嘱后未及时停止摆药5 起，危急值单位报错1 起) ，案例来源于医院非惩罚性护理安全事件上报系统，在该报告系统中，临床各科室护士将日常工作中发生的用药错误以书面方式上交于护理管理电子系统，包括已经发生( 不良事件) 或及时避免的差错( 险危事件) 以及潜在的隐患。
2 方法
采用优化RCA 分析法对上报资料进行分析，以查找原因，制定整改措施，改进流程，经验分享。
2. 1 鼓励无责呈报，完善信息化不良/险危事件预警系统，及时发现风险
医院护理安全管理委员会、护理部对主动上报不良/险危发生事件( 含用药错误) 的个人及科室的信息，严格保密，不纳入科室及个人绩效考核扣分。将护理一般不良/险危事件主动上报率纳入科室绩效考核标准，使临床一线减少顾虑，主动上报，以排除隐患。在信息化用药错误事件预警系统中，当事护士填写患者用药错误事件上报表，内容包括: ①一般资料;②事件类型; ③事件发生后初步处理; ④事件造成结果; ⑤原因分析，从工作流程、人员因素、管理因素、环境因素等多方面进行分析，将案例分类。
2. 2 优化RCA 分析法
根据肿瘤用药规律性优化RCA 分组: 改变以往以科室或护理部为单位组成RCA 分析小组的方法，形成以肿瘤治疗用药规律性为依据，将不良事件分为以化疗用药、围手术期用药、放疗用药、静脉用药调配中心配药四个RCA 分析小组，参与分析的人员均为各系统专业人员。组织RCA 小组，定义要解决的问题，资料收集( 包括人员、记录、设备、地点，尽快收集包括目击者说明、观察资料、物证及书面文件证明) 。
2. 3 举例1
医嘱: 注射用醋酸亮丙瑞林微球( Leuprorelin /Leuprolide acetate，LA ) 3. 75 mg( 1 mL) 皮下注射，护士使用1 mL 注射器，在皮下注射过程中药物外溅，损失量约0. 3 mL。［备注:醋酸亮丙瑞林是视丘下部所产生的黄体生成激素释放激素( GnRH) 的高活性类似物，广泛用于治疗或缓解多种性激素依赖性疾病［7-8］。］
2. 3. 1 分析前的准备
成立RCA 小组，确定由化疗病区( 优化) 小组用药专家负责; 确立调查时间点: 处置当天; 定义问题: 低年资护士临床应用新特药用药错误事件; 调查资料: 护理管理电子上报系统科室上报资料。
2. 3. 2 寻找近端原因，小组讨论进行RCA 分析情境还原。
当事相关人员( 医生、药师、护士) 参与讨论，分析包括人、时、地、如何发生，并确认事件发生的先后顺序，用时间线和流程图描述，评估流程及程序可能出现的不足，采用头脑风暴法，寻找所有和事件可能有关的原因。制作鱼骨图( 图1) 。此例分析提示: ①化疗病区( 优化) 小组用药专家指出，注射用醋酸亮丙瑞林微球说明书中明确提示，使用该药时，注射针头需用7 号( 针头外径22G /0. 7 mm) 或更粗者，而本次用药错误护士使用1 mL( 针头外径26 G /0. 45 mm) 注射器，显然针头直径过小，导致喷溅。②调查资料显示，处置护士工作不足2 年，用药前未详细阅读说明书，未咨询高年资护士，惯性思维给予处置。③缺少明确的使用特殊药物流程及相关规定给予指导和约束。
2. 3. 3 确认根本原因
以近端原因制作鱼骨图( 图1) ，以工作流程因素、人员因素、管理因素、环境因素等主干，进行根本原因确认。此例分析确认根本原因: ①培训: 低年资护士新特药相关培训不足; ②新药( 该药物在本病区使用＜ 3 次) : 未前瞻性建立临床新特药物护理流程; ③管理: 新特药临床护理重视不够，未及时纳入查核标准。
2. 4 设计并执行行动计划
优化经验分享，扩大受众范围: 在原有完善管理流程的基础上，召开全院护理单元及相关学科肿瘤患者用药错误事件RCA 分享会，共同参与规避措施分享，以使RCA分析结果意义最大化。此例分析设计并执行行动计划: ①开展新特药护理相关培训( 包含注射器内外径国际国内测量标准) ，以低年资护士为重点培训对象。新药使用时，由于护理人员缺乏相应的用药护理经验，容易发生护理差错［9］，因此，加强新药培训十分必要。②建立临床新特药物护理流程，特别强调阅读说明书。当护士执行某种新药时，首先应详细阅读药物的使用说明，明确该药的名称、剂型、适应证、是否需要进行过敏试验、药物使用过程中可能产生的不良反应，并在用药前准备好出现此类不良反应的护理措施。③强化临床新特药护理风险意识，制定药品商品名与通用名对照表，方便护士特别是新调入护士及轮转实习护士查阅［10］，建立新特药临床应用特殊标识，将临床使用新特药物护士相关资质要求纳入查核标准。
2. 5 举例2
护士A 摆药时误将参麦注射液标签贴于参芪扶正注射液上，后无他人再次核对，护士B 未核对直接将参芪扶正注射液为患者更换。参麦注射液是由红参和麦冬两味中药组成的中药复方注射液，在临床上主要用于心力衰竭、心律不齐等心血管疾病的治疗［11］; 参芪扶正注射由黄芪、党参经化学提取精制而成，具有抑制心肌细胞凋亡、增加冠脉血流量、对抗心肌缺血等作用［12］。
2. 5. 1 分析前的准备
成立RCA 小组，确定由化疗病区( 优化) 小组用药专家负责; 确立调查时间点: 处置当天; 定义问题: 临床应用相似药品护理不良事件; 调查资料: 护理管理电子上报系统科室上报资料。
2. 5. 2 寻找近端原因，小组讨论进行RCA 分析
此例分析提示: ①发生此次用药错误的为科室新轮转护士，当日共同值班人员为科室低年资护士。②出现差错两种药物为相似药品。③当日为节假日，换药时科室还有1 例重患正在抢救。
2. 5. 3 确认根本原因
以近端原因制作鱼骨图( 图2) ，以工作流程因素、人员因素、管理因素、环境因素等主干，进行根本原因确认。此例分析确认根本原因: ①节假日护士排班搭配不适当; ②临床相似药品更新快，相关培训跟进不及时; ③相似药品应及时提示。
2. 5. 4 设计并执行行动计划
此例分析设计并执行行动计划: ①护士长会强调: 将科室节假日护士排班搭配作为科室绩效考核内容; ②建立护士科室轮转入科培训制度; ③建立形似音似( Look-alike and sound-alike，LASA) 药品护理管理办法。LASA 的混淆是常见用药错误的高风险因素［13］。LASA 常见差错包括: ①外观相似药品差错; ②有效成分相同的药品差错: 同名且规格相同的药品不止两种的情况普遍存在，摆放位置一般也都比较靠近，因而极易调剂错误，造成药品差错; ③名称相似药品差错; ④同名但不同剂型药品差错; ⑤同名但不同规格药品差错; ⑥同名但不同生产厂家药品差错［8］; ⑦有些同类药理作用的药物，在名称上差异很小，容易混淆，而有些药理作用完全不同的药物，药名也非常相似，一旦疏忽，极易发错［14-16］; ⑧我院自2013 年起建立LASA 护理管理办法，全院建立统一警示标识，定期开展护士新出现LASA 相关培训，建立相似药品一览表( 每季度更新) ，放于处置室取药处，给予提示，进行全程管理与防范。
2. 6 统计学方法
采用SPSS 18. 0 统计软件进行数据统计分析，计数资料采用四格表资料两样本率比较的χ2 检验，P ＜ 0. 05 为差异有统计学意义。
3 结果
优化RCA 分析法可以降低用药护理不良/险危事件的发生率。
4 讨论
用药护理属于高风险护理活动，78% 的护士确定曾经发生过用药错误［17］，有资料显示， 75%的医疗缺陷来自系统的问题。护理缺陷显示，系统不同程度缺陷达81. 5%［18］。护理部针对2014 年1 － 12 月发生的101 起肿瘤患者用药错误事件进行优化RCA 分析，建立及完善用药护理服务制度流程，并组织培训和监管落实，按制度流程给药。增加用药相关流程3 项: ①因变更医嘱执行流程不完善，出现遗漏及浪费药物现象，尤其是节假日及夜班时发生频率较高，制定《执行变更医嘱流程》，交接班内容中增加交接电脑医嘱执行情况项目，以规避高危时段( 节假日、夜班) 给药风险; ②在《新特药物使用流程》中增加处置人员资质要求，以规避高危人群( 新人) 给药风险; ③在《危急值处理流程》中增加危急值登记应在准确记录数值的基础上准确记录危急值单位，以免出现给相反作用药物错误( 如患者危急值回报血小板: 50 ×1010个/L，登记人员只回报50( 未报单位) ，临床医生惯性思维认为患者骨髓抑制，再次给予升血小板药物，导致给药错误) ，以上内容均纳入新增流程项目，建立用药过程查核标准《给药正确性护理管理作业》，设立科室月查及院系季查，改变问答的单一查核模式，跟踪护士临床实践，监控RCA 分析规避措施的有效落实。
通过改良RCA 分析，建立警示标识，对用药错误的预防具有重要作用。高危药品警示标识的使用让药剂人员、护理人员明白并警惕［19］。医、药、护三方联合，针对全院范围内易出现错误的用药重点环节给予醒目标识，如经静脉用药调配中心配置药物均为黄色输液贴，与普通药物相区别; 高危药物给予红色警示标识; 冰箱冷冻层给予张贴醒目标识，提示医、护、患药物确定需要冷冻等。并针对分析结果开展分层级针对性培训，将护士分为1 年内、1 ～ 4 年、4 年及以上3 个层级，结合不同层级人员出现用药错误事件类型，开展培训，培训内容包括药物商品名和通用名、配伍禁忌、药物不良反应和协同作用、药效动力学和药代动力学的相关知识等［20］，并纳入三基三严考核内容，定期评价培训效果。
临床工作中的失误与不良事件大多由于系统的因素导致，我院首次将改良RCA 方法应用于用药护理管理，调动更广泛的临床一线护士主观能动性，精简护理管理工作量，使RCA 分析更加透彻，制定的措施更加有效，受众面更加广泛，降低住院患者给药错误发生率，效果显著，建议继续运用并加以推广。
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