[摘要]目的：改进妇科手术患者术前准备流程，避免患者跌倒；方法：通过对术前患者跌倒发生的原因进行根因分析，确定患者跌倒根本原因，制定改进措施；结果：术前准备流程不规范，术前评估制度不完善，护士评估不全面，护士对患者跌倒后处理不当，肠道准备方法较陈旧是患者发生跌倒的根本原因。通过改进流程，2013年全年无患者跌倒发生}结论：通过RCA 分析，确认术前患者发生跌倒的根本原因，以优化流程，并避免患者跌倒发生。 关键词：根因分析；术前准备；流程
根因分析(root cause analysis，RCA)是指一种基于团体的、系统的、回溯性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行共同从错误中反思、学习及分享经验，做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施Ⅲ 。国内医疗届大致将RCA分为4个阶段，第一阶段事件调查，包括组织RCA小组，定义要解决的问题，利用工具进行资料收集；第二阶段近端原因确认；第三阶段确认根本原因及拟定对策；第四阶段执行改善行动计划及督查 。
跌倒是指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方；但不包括暴力、意识丧失、偏瘫或癫痫发作所致的跌倒 ]。本文就一例妇科患者在术前准备过程中发生跌倒，应用根因分析方法确定患者跌倒的根本原因，对术前流程进行改进，取得显著效果，现报告如下：
1、临床资料
女，39岁，因“子宫多发性肌瘤，中度贫血”入院，入院时血红蛋白72g／L，人院时莫尔斯跌倒评分1 5分。患者术前1日口服甘露醇行肠道准备，腹泻4次，夜间休息较差。手术日晨7点20分患者至检查室行术前准备，走向检查床时突然跌倒，护士立即查看患者，患者神志清楚、生命体征无异常，立即扶患者坐于凳子上休息并陪伴，约几十秒突然再次跌倒，立即通知值班医生，测随机血糖为5．7mmol／L，跌倒后行CT检查无异常。
2、方法
2．1 成立RCA小组：针对发生的不良事件，立即组建RCA小组，小组成员包括当天夜班护士、临床一线护士、该护理单元护士长、临床护理专家及护理部分管副主任，由护士长担任RCA负责人，对事件进行调查。并确定问题。组建RCA小组应审慎考虑是否纳入当事人，小组负责人应具有相应的专业知识，组织会议并主导团队的运作。
2．2 资料收集跌倒发生后，RCA小组立即进行资料收集，以避免因时间过久遗忘部分细节，导致偏差访谈了夜班护士、术前准备护士、患者及家属共4人，并收集了病案资料、相关检查报告、妇科护理常规及操作SOP。对收集到的资料按时间顺序进行了现场重现(见表1)，并提出问题点。
2．3 问题确认：当日下午立即召开RCA小组会议，定义本次解决的问题为：解决妇科术前患者跌倒问题。根据收集的资料讨论并绘制事件流程图，再现事件发生的每个步骤。
2．4 近端原因确认：根据收集的资料，确定可能的近端原因：患者中度贫血，护士对其贫血症状未充分评估；护士未评估到患者术前晚休息差，未干预；术前准备等待时间长；口服甘露醇，水及电解质丢失较多；第一次跌倒后处理不当。从人、机、料、法、环五方面分析根本原因，绘制鱼骨图如下：
图1 跌倒根因分析鱼骨图
2．5 确定根本原因及对策：
2．5．1 术前准备流程欠规范：目前术前准备均集中与术晨完成，患者在检查室外等待时间过长。对策：进行流程再造：① 检查室内安装呼叫器，分批呼叫患者，减少等待时间；②特殊患者在护士或家属陪同下进检查室进行术前准备或在床旁进行；③在检查室外设置座椅，供患者等待时休息。
2．5．2 术前评估制度不完善，护士评估不全面患者人院时虽均进行人院评估，但未制定术前患者详细的评估流程，本案例中，护士对特殊患者(贫血)症状正确评估，对患者紧张、焦虑的情绪未充分认识，未对患者夜间睡眠情况进行评估，从而未及时干预患者睡眠。对策：修订妇科手术患者术前评估制度，制定了详细的妇科手术患者护理SOP，对特殊患者、患者夜间睡眠情况、社会心理状态的评估都做了相关规定，细化和规范护士护理行为。
2．5．3 护士对患者跌倒后处理不当当患者跌倒后，护士未及时将患者置于推床或检查床，继而患者发生第二次跌倒。对策：组织全体护士进行“跌倒预案演练”，保证人人过关。
2．5．4 肠道准备方法较陈旧妇科术前患者采用口服甘露醇+清洁灌肠进行肠道准备，患者禁食禁饮时间长，水电解质丢失较多。对策：探讨最佳肠道准备方法，取代数次低效的清洁灌肠，既减轻患者的不适，减少术前准备及等候时间，又减少护士不必要的工作量，护士将更多的时间用于观察、关心病患者。
2．6 执行改善行动与督查：针对根本原因，制定改进计划。由于手术室空间问题，暂不能将术前准备放到手术室做外，其余计划均实施。检查室安置呼叫设备，一周内完成，评估细则及SOP，护士培训、演练两周内完成。成立科研小组，探索优效肠道准备方法，对肠道准备方法进行改进。科护士长对改进计划进行督导，确保改进措施的实施。
3、结果
通过根因分析，改进了妇科术前准备流程，制订了妇科术前评估SOP，启动了科研一项，以探索快速肠道康复。改进后，一年内无跌倒发生。
4、结论
本案例通过对患者跌倒原因进行分析，找出患者跌倒发生的根本原因，从术前准备流程、术前评估制度、护理技术等方面进行优化和改进。通过重点关注跌倒高危人群，优化术前准备流程，减少术前准备等待时间，完善术前评估制度，规范护士术前评估，避免了了妇科患者术前跌倒发生，提高护理质量，保障患者安全。
参考文献
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