[摘要] 回顾性分析2013年1月至2017年6月期间我院发生的31例门诊患者跌倒事件，发现造成门诊患者跌倒的原因包括患者自身因素、环境因素、管理因素等。通过从跌倒风险评估着手，对高风险患者进行有效信息传递，同时加强环境管理，鼓励全员参与跌倒预防，以期有效预防和减少门诊患者跌倒不良事件的发生。
[关键词] 门诊患者；跌倒；防范管理
跌倒是患者跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的非预期事件⋯。跌倒是院内伤害的主要风险之一，跌倒的发生往往会增加患者住院天数，浪费医疗资源；严重时甚至危及患者生命，还可能引起医疗纠纷。跌倒问题已经引起世界卫生组织及众多国家的高度关注，成为医院管理领域最重视的问题之一 。近年来，我国对跌倒管理也逐步重视，将住院患者的跌倒风险评估和管理纳入到 三级综合医院评审实施细则(2011年版) ，有学者 统计2004—2015我国关于住院患者跌倒的文献有827篇之多。但是关于门诊患者跌倒的文章相对较少，尤其是对门诊患者跌倒风险的筛查， 仅有个别医院报道对部分门诊患者跌倒风险进行系统评估[4 5]0我院自2013年1月起全面实施门诊患者跌倒评估及管理，尽管2017年上半年的门诊量比2013年同期增加66．77％，但门诊患者跌倒事件由2013年的l1例减少到2017年6月的1例。本文将我院2013年1月至2017年6月期间发生的3l例门诊患者跌倒事件进行回顾性研究，通过分析门诊患者跌倒的发生原因及特点，完善相应的门诊患者跌倒评估与管理，从而有效预防和减少门诊患者跌倒不良事件的发生。现汇报如下。
1 跌倒情况
回顾我院2013年1月至2017年6月期间发生的31例门诊患者跌倒事件，患者年龄27～88(62．88±16．11)岁，其他信息见表1。
我院参照JCI数据库护理敏感指标中跌倒所致伤害的分级进行跌倒后果评估，轻度伤害：导致需包扎、冰敷、清创、抬高患肢、局部用药等的损伤或擦伤等；中度伤害：导致需缝合、应用皮胶或夹板的损伤、肌肉损伤、关节损伤等；重度伤害：导致需手术、固定、牵引等的骨折或损伤，或需明确有无神经或内部损伤的伤害。31例门诊患者跌倒所致伤害程度见表2。
2 原因分析
31例跌倒患者中，12例(38．71％)由患者健康因素导致，包括患者发生眩晕、体能虚弱等；6例(19．35％)由于对医院环境不熟悉导致在卫生间、扶梯、候诊区等区域跌倒；7例(22．58％)由于环境中危险因素导致，如地面湿滑、医院装修期间建筑材堆放位置不当等；6例(19．35％)由于其他意外原因导致，包括检查完毕整理衣物、穿鞋时不慎跌倒、与他人发生碰撞等。
我院门诊范围大、楼层多、患者数量多且分散、流动性强。患者受到病情因素、身心功能状态及需要适应陌生环境等因素的共同作用，更易发生跌倒 ，尤其是步态不稳、精神错乱、失禁、使用镇静类药物以及有跌倒史的患者 。本研究显示，门诊患者跌倒的最主要原因为患者健康因素
(38．71％)及环境因素(41．94％)。此外，无陪护的患者以及在卫生间、开水间或候诊区发生跌倒的占比较大。
3 防范管理措施
3．1 跌倒预防措施的制定和实施
由护理部制定患者跌倒风险管理评价标准， 由护士长、科护士长、护理部实施三级监控，定期对安全隐患、患者跌倒风险评估准确率和跌倒高风险患者防范举措的落实率进行稽查。同时，将降低患者跌倒发生率作为我院十大安全目标之一，每月在医院行政查房中进行监管。对于已发生的门诊患者跌倒不良事件， 由护理部、质量管理办公室进行监控、定期分析并反馈。门诊护士长组织对每一例跌倒事件进行讨论和分析。对于跌倒事件分析的重点主要为非患者原因，如环境中危险因素等，需要进行原因分析和改进。
3．2 全面推行门诊患者跌倒风险评估
预防跌倒的关键是风险识别，和住院患者相比门诊患者跌倒的评估较为困难。由于门诊患者数量庞大，如何快速、准确地识别门诊跌倒高风险患者，是准确评估的关键。我院通过多次调研、讨论并借鉴国内外医院经验，制定门诊患者跌倒高风险评估标准，凡发现以下任一情形即确定为跌倒高风险患者：意识障碍、步态不稳、使用助行器(非独立行走)、双盲／双眼包扎、眼科散瞳／低视力、特殊诊疗后(门诊手术、血透、接受中深度镇静／麻醉等)、24小时内使用易致跌倒药物(包括泄剂、利尿剂、脱水剂、降糖药、降压药、阿片类止痛药、麻醉药、镇静催眠药等)。在该标准试行过程中充分听取临床护士的意见，对于条目的措词进行不断修正和解读，以便门诊护士能够快速准地评估出门诊跌倒高风险患者。门诊护士是预防患者跌倒的主体，由分诊护士在患者就诊前根据门诊跌倒风险评估标准对患者进行跌倒风险评估，并将评估结果记录在患者电子病历信息中。患者就诊时或至各检查科室进行诊疗时，跌倒评估结果均可在电子病历系统中显示，以便信息的有效传递，提醒医护人员患者跌倒风险等级。对于不经过门诊护士分诊筛查的患者，如已预约检查的患者、推拿理疗等疗程性治疗的患者， 由接诊的医师或医技人员直接对患者进行跌倒风险评估并记录在患者当次就诊的电子病历中。
3．3全员参与患者跌倒管理
门诊患者数量庞大，易导致评估流于形式，评估结果欠准确，预防措施落实不足等。一方面，合理调配门诊护士人力，对于跌倒高风险患者多的科室合理增加分诊护士，以满足评估、宣教及措施落实的需要。另一方面，在现有条件下，充分利用各类人力资源。我院为三级甲等教学医院，护士配置相对充足，同时还有实习生、志愿者等其他人力资源，在做好此类人员的培训后，共同做好跌倒的预防。最后，预防门诊患者跌倒还需要医医技、保洁、运送等多部门的合作和参与。医院努力从硬件上进行改进，包括对路面、台阶、光线的调整，在门诊大楼多处投放轮椅、平车等辅助工具， 以便有需要的患者及时取用；在管理上加强力度，尤其是对保洁员、运送员进行培训。这样层层把关、全院联动，进一步落实跌倒防范举措。
3．4 细节改进与完善
对于无家属陪伴的跌倒高风险患者，门诊设置专门区域，即将离分诊台最近的候诊区座位设为跌倒高风险患者候诊区，安排患者就坐，必要时安排优先诊疗。由于跌倒风险与患者所处的情境或位置有关，我院在跌倒风险管理制度中特别指出需要重点关注工具或器械的使用，包括：使用平车、轮椅时，移动患者应固定刹车；过斜坡时要保持头在高处，必要时以约束带保护；在狭窄的检查台上(如放射、超声等检查时)，注意预防患者跌倒坠床；诊疗期问患者在改变姿势时，或意识障碍、烦躁不安、病情危重等不能配合诊疗操作时， 需有工作人员／家属陪伴或有防护举措，必要时进行身体的保护约束；针灸理疗科、神经科等在使用各类康复器械帮助患者功能锻炼前，严格掌握器具使用的适应证，做好器械功能、注意事项的介绍，使用中做好保护性措施以预防患者跌倒发生。
3．5 加强患者及家属宣教对于跌倒高风险患者，及时给予预防跌倒宣教，在宣传栏普及预防跌倒相关知识，发放图文并茂、通俗易懂白 预防跌倒的温馨提示 宣教资料。对高危患者及家属进行耐心的健康教育，讲解跌倒的预防措施，危险因素及后果，就诊必须有家属陪护， 向他们讲解和示范如何正确使用轮椅和平车，如果使用不当反而会增加跌倒的发生，使其尽决掌握操作方法及技能。
4 讨论
4．1 预防门诊患者跌倒需要全员参与及多部门合作
导致门诊就诊患者发生跌倒的因素很多， 只有客观分析，全面评估，相关部门通力协作，才能使跌倒安全管理更趋科学化、制度化、规范化、标准化。Staggs等 的研究显示，跌倒发生率与护理人力资源配置低呈正相关。在门诊患者跌倒管理中，最大的困难莫过于人力资源的相对不足。预防跌倒仅依靠门诊护士远远不够，应注重多部门合作 。预防应贯穿于患者的整个就诊过程，对所有可能涉及的部门相关工作人员都应进行系统培训，明确分工，各司其职，共同参与，对门诊患者的跌倒问题进行综合管理。评估患者跌倒的风险，及时采取应对措施，可将不安全因素降到最低限度，避免就诊期间患者跌倒的发生，保证患者安全。
4．2 适合我国人群特点的门诊患者跌倒评估工具有待进一步研发
关于门诊患者跌倒风险的评估研究，我国尚处于起步阶段，相关报道少见。个别已进行门诊患者跌倒风险评估的医院，使用国外的评估量表(如Morse跌倒评估量表)或自行设计量表。笔者认为此类量表，包括本院使用的评估量表科学性均欠佳。如Morse跌倒评估量表，其中一个条目为“患者有两个或两个以上诊断”，对于门诊患者，尤其是初诊的门诊患者，在未经医生诊断前护士进行跌倒风险评估，极易造成评分不准确，遗漏高风险患者的情况；另一个条目“留有静脉置管”，更适用于住院患者。也有一项横断面研究 表明Morse跌倒评估量表灵敏度不高，仅为31％。再加上患者文化、种族差异和医疗体系差异， 国外的跌倒评估量表并不完全适合国内患者。而自行设计的量表几乎未提及量表的信度、效度情况。鉴于此，适合我国国情的门诊患者跌倒评估工具有待开发。
4. 3 做好门诊跌倒高风险患者的标记识别
目前我院将门诊患者跌倒风险评估结果记录在电子病历中，其他部门和科室实时查看。但此种标记方法不够直观，仅在电子病历中展示，在患者候诊、检查的过程中不易辨认。在患者身体部位明显处粘贴标记，以便辨认。我院也采用过此种方式，但由于粘贴的标记容易掉落、患者依从性不高等原因而终止。我院还采用过在跌倒高风险患者手背加盖“小心跌倒”图章的方式，由于涉及图章消毒方式、是否会引起交叉感染等问题而取消。国外医院通常采取对门诊患者加戴高危标识腕带， 由于涉及成本问题， 我院仍在进一步调研中。如何对患者进行易于实施、成本低廉的标记方式有待于进一步讨论。
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