本帖最后由 不良人 于 2021-4-28 14:28 编辑
陆文晶 江苏大学附属医院 摘要 在医院运行中，很多不良事件会造成或可能造成患者非预期的人身伤害、痛苦。医院后勤保障工作也经常出现不良事件。本文以墙砖脱落意外伤人事件为案例，对其进行分析，进一步提升不良事件的处置水平，避免类似事件再次发生。
一、不良事件回顾 某日晚六点多，心内科病区5床卫生间墙面一块墙砖脱落，正巧砸伤一位老太太，导致老太太头上被缝三针，家属当场情绪比较激动，经CT检查，除了外伤外，其余并无大碍。经总务科负责人到场安抚后，家属情绪得以平复。总务科维修人员随即把该脱落墙砖周边的10多片墙砖逐一拆下，以免再次脱落，发生意外不良事件。
 
二、组织不良事件分析会 总务科负责人第二天早晨八点，组织科室相关人员召开不良事件分析会，会议主要内容为：
1不良事件回顾 对事发当晚不良事件进行回顾，表扬了现场处理的同志对于突发不良事件时应急处理得当，与病人家属沟通及时到位，避免事态进一步扩大。
2不良事件原因分析 2.1门诊楼启用至今已超过5年，卫生间因长时间潮湿，洗澡水蒸汽附着在墙面，水分在缓慢渗透，使得基层与砂浆的粘结力大为减少，砂浆与基层脱壳，造成面积脱落。 2.2季节原因，每年5月份是墙砖脱落的高发期，因季节、自然天气的原因，经过几年的对比分析，这段时间处于高发期。 2.3巡查不到位，总务部门虽每月对全院墙砖进行巡查，但仍存在巡查不到位，不仔细的情况，导致部分隐患未及时发现，从而造成意外伤人不良事件。
3、良事件解决方法大讨论 3.1对于墙地砖起壳、空鼓、松动等现象一定要尽早处理，找到正确的修补方法。选用的材料要更符合墙砖松动的实际情况。 3.2进行一次全院范围内的全面排查，汇总全院安全隐患。 3.3根据轻重缓急，制定修补方案，确保7月前修补工作全部完成。 3.4修补工作全部完成后，全科进行一次不良事件分析会。
三、组织全院巡查 不良事件分析会后，总务科综合维修部组织所有工作人员、维保单位人员分组，一天时间内，对门诊楼、外科楼、内科楼、肿瘤楼、医技楼的墙砖进行全面、仔细的巡查、汇总后，共发现全院存在安全隐患、需修补的墙砖117处，主要为公共区域、卫生间墙砖空鼓、裂痕等。总务科负责人根据巡查结果，要求总务科综合维修部根据轻重缓急，制定修补方案，7月前修补工作全部完成。
   
四、对存在安全隐患区域进行修补，并验收
维修人员对全院巡查发现的，存在安全隐患、需要修补的墙砖117处进行及时修补，剔除坏损瓷砖，基层清扫，将清理好的面层刮上素水泥浆，用小铲将砂浆铲平，定好标高，用瓷砖胶加固，铺贴瓷砖。
 
五、针对墙地砖脱落现象，分析列出正确的修补方法及施工工艺 江苏大学附属医院门急诊楼、内科楼、外科楼、肿瘤楼等已启用多年，墙地砖空鼓现象普遍，屡次发生意外脱落、碎裂等不良事件，在巡查过程中发现安全隐患现象，特分析并列出正确的修补方法及施工工艺。 1、如果只是墙砖脱落，砂浆留在墙、地面上没有松动，解决办法就是将瓷砖背面和侧面残留的砂浆刮干净，然后在瓷砖背面涂上一层均匀的砂浆，并按回原位。 2、如果砂浆和墙砖一起掉落，处理办法就是先在墙、地面基础面上凿些毛坑，然后在基础面上一层砂浆，然后将瓷砖压上去，直至瓷砖固定在上面。瓷砖脱落一般都是因为铺设时用普通水泥砂浆来粘合，水泥砂浆的粘结力比较低而且特别容易受环境因素影响，经常会有瓷砖空鼓甚至脱落现象。 3、如果出现这样的现象最好换用粘结力强，具有防水性的瓷砖胶。专用的瓷砖胶不会受环境影响，非常实用。 4、对于墙地砖起壳、空鼓、松动等现象一定要找到正确的施工工艺并尽早处理，避免不良事件的再次发生。
六、针对不良事件，完善全院墙地砖安全巡查制度 江苏大学附属医院门急诊楼、内科楼、外科楼、肿瘤楼等已启用多年，墙地砖空鼓现象普遍，屡次发生意外脱落、碎裂等不良事件，为避免不良事件的再次发生，特制订完善全院墙地砖安全巡查制度。
6.1总体要求 要牢固树立安全发展观念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针。有效避免墙砖伤人不良事件的发生。 6.2巡查人员组成 巡查人员由总务科综合维修部成员组成。组长由综合维修部部长担任，实行组长负责制。巡查人员应具备较强的责任心。 6.3巡查工作方式 6.3.1定期对全院每一处墙地砖进行巡查，巡查记录要详细，完整。 6.3.2通过网络、微信、QQ群等现代化信息手段，发动各科室安全员、物业人员、保安、护理人员力量，在他们平时工作中，对墙地砖进行关注，有起壳、空鼓、松动等情况，及时反映。 6.3.3定期到门诊、病区询问护士长、物业人员，平时工作中有无墙地砖松动现象。 6.3.4发动维保单位工作人员，在维保工作中，加强对墙地砖进行关注，有情况及时反映。
6.4巡查考核 6.4.1每月根据巡查记录，进行巡查情况汇总，结果向总务科分管科长汇报。
6.4.2每月未进行巡查的巡查人员（无巡查记录），在综合维修部部门会议中通报，出现两次未进行巡查的情况，证实后扣减奖金壹佰元。 6.4.3对于及时发现安全隐患的巡查人员，给予奖励，发现一处，证实后奖励伍拾元。 6.4.4对于物业人员、维保单位人员发现安全隐患的，证实后奖励伍拾元一次。
6.7附江苏大学附属医院全院墙地砖安全巡查记录表
七、结 语 危险无处不在，我们要按照“预防为主，全院参与，持续改进，防微杜渐”的原则，持续大力推进安全管理工作，提高安全管理水平，有效减少不良事件的发生。
参考文献
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作 者：陆文晶
工作单位：江苏大学附属医院 职 务：总务科副科长 | 
