单病种质量控制指标上报统计表(急性心肌梗死ICD-10 121.0-121.3,121.4,121.9)

填报要求：
1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011-12-24 21:05；
2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；
3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。
▲基本信息
报告医生：* 报告时间：*
▲患者信息
AMI-0.1：第一诊断（主要诊断）名称与ICD-10编码*
*0.1.1 □ICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死；
□ICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死；
□ICD-10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死；
□ICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死；
□ICD-10121.9未特指的急性心肌梗死；
【除外病例：（1）由外院住院诊疗后转入本院的病例；（2）参与临床药物与器械实验的病例；（3）18岁以下的病例；（4）同一疾病30天内重复入院；（5）本次住院时间超过60天的；（6）急性小灶心肌梗死ICD-10121.401（7）急性心内膜下心肌梗死ICD-10121.402；（8）非ST抬高性心肌梗死ICD-10121.403；（9）非冠心病心肌梗死ICD-10121.901】
AMI-0.2：第二诊断（次要诊断）名称与ICD-10编码
0.2.1 ICD-10（三位码）：诊断名称：

患者住院号码：*
0.3.2 患者出生日期：*
0.3.3 费用支付方式：□公费医疗；□基本医疗保险；□商业保险；□自费；□其他*
0.3.4 收入入院途径：□门诊收入院（择期）；□急诊收入院；□院内临床科室转来；□从外院转来*
0.3.5 到院交通工具：□救护车；□出租车、或自家车；□其他交通工具*
AMI-0.4：诊疗时间
0.4.1 发病时间：
0.4.2 到达急诊科/门诊时间：
0.4.3 或本院转科时间：
0.4.4入院时间：*
0.4.5.1 确诊：（STEMI或新发LBBB的时间）
0.4.5.2 确诊：（NSTEMI的时间）
0.4.6 溶栓开始时间：□未执行溶栓【若确认选此项（未执行溶栓），可跳过AMI3.1，直接进入AMI3.2.8或AMI3.3或AMI4】
0.4.7 PCI开始时间：□未执行PCI【若确认选此项（未执行PCI），可跳过AMI3.2，直接进入AMI3.2.8或AMI3.3或AMI4】
0.4.8 PCI完成时间：
0.4.9 出院时间：*
▲过程质量
AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)
1.1 即服首剂阿司匹林（时间）□未执行
1.2 阿司匹林禁忌：□阿司匹林过敏；□达到医院时或到达医院后24小时内活动性出血；□使用华法林或
Coumadin作为预防用药；□医师记有不给予阿司匹林的其他原因。
1.3 或使用氯吡格雷首剂时间：

2.2 CDFA评价（首次） 2.2.1 LVEF测量值：%
2.2.2左室舒张末内径测量值：毫米
2.2.3 左室室壁瘤□是；□否
2.2.4 肺动脉高压□是；□否
2.2.5 肺动脉收缩压：mmHg
2.2.6 评价时间：□入院48小时内；□入院48小时后；□未执行
2.3 危险评分方法（STEMI）0-14分请选择（入院48小时内最高值）：
□2分：年龄65-74岁；
□3分：年龄>75岁；
□1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史；
□3分：入院时收缩压<100 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）；
□2分：心率＞100次/min
□2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级；
□1分：体重＞67kg；
□1分：前壁心肌梗塞或LBBB；
□1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h
总分值：
2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！）
□1分：年龄≥65 岁；
□1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）；
□1分：近7天使用阿司匹林；
□1分：近24小时内发生心绞痛≥2次；
□1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高；
□1分：ST段偏离基线≥0.5mm；
□1分：先前冠脉狭窄≥50%
总分值：
2.5 NSTEMI危险分层□低危险组；□中危险组；□高危险组；【有注解】
AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）
AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）
3.1.1 溶栓治疗的适应证□I类；□IIa类；□IIb-1类；□IIb-2类；□III类【有注解】
3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 请选择
□既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
□颅内肿瘤。
□近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。
□可疑主动脉夹层。
□入院时严重且未控制的高血压（> 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史。
□目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。
□近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。
□近期（< 3周）外科大手术。
□近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。
□曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。
□妊娠。
□活动性消化性溃疡。
□其他。
【在确认有禁忌症后，可直接进入AMI-3.2】
3.1.3溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称：□医师；□主治医师；□副主任医师；□主任医师
3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3：99.10001 血栓溶解剂输入□是；□否
3.1.4 再灌注治疗延迟主要原因：
□全身情况；□技术、设备；□经济；□知情同意；□医院管理系统（制度、流程）；□其他
3.1.5 效果判定（溶栓治疗后720分）：□胸痛明显减轻，ST段显著回落；□仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落
AMI-3.2：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）
3.2.1 直接PCI的适应证□IA；□IB；□IIa；□IIb；□其他【有注解】
3.2.2 补救性PCI □A；□B【有注解】
3.2.3 PCI适应症判定医师□医师；□主治医师；□副主任医师；□主任医师
3.2.3.1 冠脉造影病变血管主要位置□LAD；□LCX；□RCA；□LM
3.2.3.2 主要血管狭窄程度□<50%；□50-75%；□75-99%；□完全闭塞
3.2.4 主施PCI医师□医师；□主治医师；□副主任医师；□主任医师
3.2.5 实施PCI情况□36.03，00.04；□36.03，00.04，36.04；□36.04；□00.66；□00.66，00.41；□00.66，00.42；
□00.66，00.43；□36.06；□36.07；□其他【有注解】
3.2.5.1 PCI主要靶血管□LM；□LM-LAD；□LM-LCX；□LM-中间支；□LCX；□RCA；□LAD；□中间支
3.2.5.2 术毕TIMI血流恢复程度□0级；□1级；□2级；□3级
3.2.6 PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因
□全身情况；□技术、设备；□经济；□知情同意；□医院管理系统（制度、流程）；□其他
3.2.7 PCI与溶栓后并发症：□脑出血；□脑栓塞；□消化道大出血；□脑梗后出血/血肿；□肌肉内大出血/血肿；□股动
脉穿刺血管大出血/血肿；□股动脉穿刺后动静脉瘘；□其他动脉大出血/血肿；□动脉栓塞；□深静脉血栓形成；
□急性肺动脉栓塞；□其他并发症
3.2.8 心梗并发症治疗：□升血压治疗；□抗心律失常治疗；□抗心力衰竭治疗；□抗心源性休克治疗；□抗机械并发症
治疗；□心肺复苏治疗；□其他并发症治疗
AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院
3.3.1 医院自身原因：□不具备心脏导管室设置标准；□无床位；□同类患者占用心脏导管室及医师；□医院管
理系统（制度、流程）
3.3.2 患者自身原因：□患者及家属要求转院；□医疗保险管辖范围差异；□费用支付问题；□其他

4.1.1 住院24小时内使用阿司匹林：□是；□否
4.1.2 住院24小时之后使用阿司匹林□是；□否
4.1.3 住院后未使用□是；□否
4.1.4 阿斯匹林禁忌：□阿司匹林过敏；□达到医院时或到达医院后24小时内活动性出血；□使用华法林或
Coumadin作为预防用药；□医师记有不给予阿司匹林的其他原因。
4.2 或用氯吡格雷
4.2.1 住院24小时之内使用氯吡格雷□是；□否
4.2.2 住院24小时之后使用氯吡格雷□是；□否
4.3 β-阻滞剂应用【在确认有禁忌症后，可直接进入下一个栏目】
4.3.1 住院24小时内使用β-阻滞剂□是；□否
4.3.2 β受体阻滞剂治疗的禁忌证为：□心率< 60次／分钟；□动脉收缩压< 100 mmHg；□中重度左心衰竭(≥ Killip Ⅲ
级)；□二、三度房室传导阻滞或PR间期> 0.24秒；□严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；□末梢循环灌注不良；
□其他
4.3.3 相对禁忌证为：□哮喘病史；□周围血管疾病；□胰岛素依赖性糖尿病；□其他
4.4 ACEI/ARB应用【在确认有禁忌症后，可直接进入下一个栏目】
4.4.1 住院24小时内使用ACEI/ARB：□是；□否
4.4.2 住院24小时之后使用ACEI/ARB：□是；□否
4.4.3 住院后未使用：□是；□否
4.4.4 ACEI的禁忌证：□AMI急性期动脉收缩压< 90 mmHg；□临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐> 265 μmol/L）；□
有双侧肾动脉狭窄病史者；□对ACEI制剂过敏者；□妊娠、哺乳妇女等
4.5 他汀类药物
4.5.1 住院24小时内使用：□是；□否
4.5.2 住院24小时之后使用：□是；□否
4.5.3 住院后未使用：□是；□否
AMI-5：住院期间继续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）
5.1 阿司匹林（无禁忌症者）有用药的长期医嘱□是；□否
5.2 或氯吡格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱□是；□否
5.3 β-阻滞剂（无禁忌症者）有用药的长期医嘱□是；□否
5.4 ACEI/ARB（无禁忌症者）有用药的长期医嘱□是；□否
5.5 他汀类药物（无禁忌症者）有用药的长期医嘱□是；□否
AMI-6：出院后使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）
6.1 阿司匹林出院以后，带药继续使用：□是；□否
6.2 或氯吡格雷出院以后，带药继续使用：□是；□否
6.3 β-阻滞剂出院以后，带药继续使用：□是；□否
6.4 ACEI/ARB出院以后，带药继续使用：□是；□否
6.5 他汀类药物出院以后，带药继续使用：□是；□否
AMI-7：为患者提供健康教育
7.1 健康辅导□是；□否
7.2 控制危险因素□是；□否
7.3 坚持二级预防□是；□否

住院天
8.3 诊疗结果□痊愈；□好转；□无效；□自动出院；□死亡-呼吸循环衰竭；□死亡-猝死；□死亡-心源性休
克；□死亡-脑梗死；□死亡-冠状动脉破裂；□死亡-急性多壁心肌梗死；□死亡-室间隔穿孔；
□死亡-心脏破裂；□其他
8.4 患者出院时状态□生命体征稳定；□血液动力学稳定；□心电学稳定；□心功能稳定；□心肌缺血控制；□曾有心
跳骤停/心肺复苏；□择期PCI；□择期CABG；□其他状态
8.5 风险因素（既往史）：□年龄65岁以上；□糖尿病（DM）和糖尿病并发症；□冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历
史；□充血性心力衰竭；□慢性阻塞性肺疾病；□急性冠脉综合征；□终末期肾脏疾病或透析；□肾功能衰竭；□风湿性心脏瓣膜病；□偏瘫，截瘫，瘫痪；□血液病；□严重心律失常；□转移性癌和急性白血病；□癌症；□褥疮或慢性皮肤溃疡；□严重哮喘；□痴呆和衰老；□血管或循环系统疾病；□药物/酒精滥用/依赖/精神病；□脑血管疾病；□肺炎；□冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病；□曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死；□曾有前壁心肌梗死；□曾有其他位置的心肌梗死
8.6 出院时去向□转入外院继续康复治疗；□转入社区医院继续康复治疗；□转入康复机构治疗；□转入护
理院；□回家休养；□其他