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为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下： 一、2017年1-6月护理不良事件汇总 表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表
类 别
科 室 | 急诊科 | 儿科病区 | 内科一病区 | 内科二病区 | 内科三病区 | 外科一病区 | 外科二病区 | 中医综合科 | 骨科病区 | 妇产科病区 | 重症医学科 | 五官科病区 | 手术麻醉科 | 消毒供应室 | 血透室 | 合计 | 管路滑脱 | 1 | 1 | 2 |
| 1 | 4 | 1 |
| 2 |
| 3 |
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| 1 | 16 | 跌倒/坠床 |
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| 5 |
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| 1 |
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| 1 |
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| 7 | 特殊药物外渗 |
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| 2 |
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| 1 |
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| 1 |
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| 4 | 患者身份识别错误 | 1 |
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| 1 |
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| 1 |
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| 3 | 职业暴露 |
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| 1 | 1 |
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| 1 |
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| 3 | 用药错误 |
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| 3 |
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| 3 | 输血反应 |
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| 3 |
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| 3 | 静脉输液缺陷 |
| 1 |
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| 2 |
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| 3 | 患者擅自外出 |
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| 1 |
| 2 |
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| 3 | 投诉 |
| 1 |
| 1 |
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| 1 |
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| 3 | 医源性皮肤损伤 |
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| 1 |
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| 1 |
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| 2 | 仪器设备掉落损坏 |
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| 1 |
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| 1 | 无菌包器械缺失 |
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| 1 |
| 1 | 管路护理缺陷 |
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| 1 |
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| 1 | 其他 |
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| 1 |
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| 1 | 合计 | 2 | 3 | 12 | 3 | 10 | 4 | 1 | 3 | 4 | 1 | 6 | 2 | 1 | 1 | 1 | 54 |
二、2017年1-6月护理不良事件总体分析 图1 2017年半年护理不良事件分类汇总
图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况
从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。
图3 2017年1-6月护理不良事件分级
图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况
图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况
图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况
从图表3～6可以看出：2017年1-6月发生不良事件54例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占46%和占43%；发生不良事件的人员主要以N1级护士为主，主要原因： 白班时段为治疗高峰期。 夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。 N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。
三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施
图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图
从图表8可以看出：2017年1-6月护理不良事件共计54例，根据“80/20法则”，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗、患者身份识别错误、职业暴露、用药错误、输血反应、静脉输液缺陷、患者擅自外出几项占比共计83.3%，经护理质量管理委员会讨论后，原因分析及改进措施如下：
管路滑脱
1.1 原因分析：
1.2 改进措施： 1.2.1护理部与医教部沟通，要求每日医护共同评估拔管指征。 1.2.2护理部与医学装备科沟通，建议引进多种型号和材质较软的尿管，以增加患者的舒适感，减少意外拔管的发生。 1.2.3及时督查责任护士严密观察尿液颜色、性状、尿量及管路通畅情况。 1.2.4及时督查责任护士的护理措施落实情况，必要时给予保护性约束。 1.2.5听取患者主诉，及时处理疼痛与不适感。 1.2.6严格落实《保留尿管管理规定》，班班交接，有记录，护士长不定期督查。 1.2.7针对患者及家属的文化层次，提供个性化的宣教，提高宣教效果。 1.2.8护士长根据科内工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。 2、跌倒/坠床 2.1 原因分析：
2.2 改进措施： 2.2.1 完善护理安全管理机制，患者入院后通过评估为高危跌倒患者，责任护士及时向患者及其家属告知可能跌倒的危险性，提高健康教育知晓率。 2.2.2与总务科沟通，建议在病房厕所地面铺设防滑垫，安装扶手和呼叫器。 2.2.3鼓励护理人员经常与患者及家属交谈，及时掌握患者的心理状态给于专业心理疏导，对于不愿求助的老年患者，应让其认识自身的生理变化，认识跌倒的危险性及严重后果。 2.2.4与医学装备科建议定期对床护栏进行维修，购置可调节高度的病床，以减少病人下床时跌倒的风险。 2.2.5将患者需要的物品放于随手可得处。 2.2.6通过发放宣教资料、走廊张贴防跌到图示等形式，对家属和患者进行自我防范意识宣教，同时避免更换家属后对跌倒预防知识不了解。 2.2.7提供个性化健康教育，针对高风险患者以实际案例宣教，要求家属24小时留陪，杜绝请假外出就餐。 2.2.8做好主动护理，定时巡查病房，尽力帮助患者解决问题。 2.2.9对清洁工人进行岗前培训时重点强调，及时清理地面积水，拖布不可太湿。
3、特殊药物外渗 3.1 原因分析：
3.2 改进措施： 3.2.1严格落实分级护理制度，输注特殊药物的患者增加巡视频率。 3.2.2组织特殊药物相关知识讲解，提高护理人员对特殊药物输注的警惕性。 3.2.3对于输入特殊药物的病人，做好沟通解释工作，及时行PICC或CVC置管，避免药物外渗。 3.2.4护理部组织护理技术操作培训，提高静脉穿刺一次成功率，避免在一根血管上反复穿刺。 3.2.5使用特殊药物时，尽量选择前臂及较粗大的静脉穿刺，避免选用腕部掌侧、手（足）背等处。尽量不使用下肢静脉。 3.2.6使用特殊药物时，注药过程中随时观察穿刺部位有无肿胀，静脉推注给药时，每注射3 ～ 4 mL应回抽一次，以检查有无回血。 3.2.7加强宣教 ①告知病人在输注特殊药物时，尽量减少活动，以免针头移位，造成外渗。 ②询问输注药物时病人的感觉，输注过程中有无注射部位疼痛、肿胀感，如有上述感觉立即向护士汇报，以便尽早发现药物外渗的情况。③护士操作时应让病人身着宽松外衣，告诉病人在输注药物时，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流，造成药液外渗。 3.2.8护士长加强对输注特殊药物病人的督查。
护理部
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