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导 语 科室发生了护理不良事件，不能就这样不明不白的让它就这样过去了。 话题 你们医院/科经常召开不良事件讨论会吗？我们这里管理不规范，就是发生的有护理不良事件，这种讨论会也几乎没开过。但我想知道护士长该咋组织组织讨论会，各位老师有没有自行拔出气管插管不良事件的讨论会？ 案例 @珍珍 说起来有点惭愧，最近我们科发生了一起护理不良事件。 病人是个脑出血，家庭经济情况一般，怕多花钱（就是那种自己死也不让家人再多花一分钱的感觉），不愿意待在监护室治疗，“欺骗”我们不要绑约束带，我们相信了，就在大家忙时，结果自己拔管了……好在及时处理，没有发生严重事故。病人没过几天病情稳定后，转入普通病房了。 科里没开不良事件讨论会，这事只有我们几个当时值班的护士和护士长知道。 点评 科室发生护理不良事件，属于护理安全管理的范畴。 每一件护理不良事件的发生，都不是偶然。每一件护理不良事件，都有值得借鉴和改进的地方。无论是当事护士，还是科室护士长，都要按照《护理不良事件报告制度》，及时进行现场处置，将对患者的不良影响降到最低或解除，当事的责任护士做好经过记录，及时上报给护士长。 科里发生了护理不良事件，当事护士、护士长需要按照相关护理核心制度执行。就是科护士长、护理部也要接着跟踪，以期实现持续性护理质量改进。如病人发生管路滑脱或意外拔管，责任护士应及时发现并填写管路滑脱报告单并上报护理部。科室护士长对发生管路滑脱的病人进行追踪评价并填写管路滑脱追踪评价表。大科护士长要对科室采取的措施及效果进行评价。护理部要进行追踪认证。 发生不良事件，护士除了立即应对、处理、上报之外，护士长还有一件重要的事情需要组织实施：就是在上报后，科室还要利用护士例会的机会，进行典型案例分享，组织大家进行讨论、分析、改进，以强化临床护士印象，让其他护士也提高警惕，杜绝科室内同类事件再犯，实现护理不良事件的持续性改进。 但若是科室不进行讨论呢？这件事也就只有当班护士和护士长知道，上报到科、护理部之后，相关人员知道，其他人，由于护理人员需要倒班，当时不上班，科里又未进行通报、讨论，这件事就有可能就这样过去了，起不到警示、教育的意义。同样类似的不良事件，还会发生。因此，科室发生了护理不良事件，尤其是具有典型意义的事件，护士长一定要组织护理人员进行讨论、分析，强化印象，杜绝再犯。 科室如何组织召开护理不良事件讨论会？ 1 护士长做好组织管理 科室护理不良事件讨论会，主导者是护士长，在护士长或是授权护士的组织下，召开科室护理不良事件讨论会，选取近期典型案例，针对近期发生的护理不良事件进行讨论，并做好会议讨论记录，整理出整改措施并要求科室护士加以警惕和注意，科室管理层面进行改进、督导，避免再犯。 2 积极准备讨论会材料 护士长会同科室人员，积极准备典型案例，定好讨论会时间和参加人员，并安排做好记录，留下管理痕迹。 3 鼓励护士积极发言 护理管理者在讨论会上要活跃气氛，鼓励科室护士畅所欲言，有好的建议和改进方法，更要进行鼓励和激励。 4 认真做好记录 科室制定专门的护理不良事件讨论记录本，护士长或主管护士按照格式或模板，进行记录。 5 持续性改进 护理不良事件讨论会的目的不是为了开会而开会，而是为了在以后的工作中进行改进，避免同类事件再次发生，真正起到借鉴的作用。 总之，
护理不良事件讨论会是为了提升护理工作质量，确保护理安全，为避免科室护士再次发生同类事件，科室护理管理层面有必要进行护理不良事件讨论会，择取典型案例，为科室护士敲响警钟。
参考文献 1、护理管理工具与方法实用手册/吴欣娟主编.—北京：人民卫生出版社，2015 来源：中卫护研院
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