护理不良事件，可大可小，但对于在血透室呆久的老师们都知道，在血透室，要么没事情发生，但万一有事发生，一发生肯定是大事件，所以，经常也能听到我们临床的老老师们说，干的越久，越害怕，更加得事事谨慎。
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某天早上，管组护士上好机，也经过双人核对好，之后，护士长查房时发现这位护士的小组内，有一个患者的体外循环管路某夹子夹歪，导致血液在压力的作用下，慢慢的渗出来，从中可以看出几个问题：
1、预冲管路护士没按标准流程进行预冲，按流程我们是安装到哪个位置，同时相对应的夹子也应逐一正确夹闭。
2、上机护士上机前没检查管路，无论是自己预冲的，还是别人预冲的，上机前小编已经习惯再次检查，确定无误后方能放心引血。（因为有时候自己难免也会忘夹这个夹子或者那个夹子，连自己都不能100%相信自己，您说还能相信别人吗开玩笑的哈，就算是护士长预冲的，咱们也要按流程，上机前检查一定不能忽略！
3、上机好后没有从头到尾再次检查一遍，唠叨的黄老师又要来了，大家翻开，由中华护理学会专业委员会出版的2014年《血液透析专科护理操作指南》第39Y，里面的连接体外循环的第10小点就有写到，按血流顺序对每个接头进行查对，记住！每~个~接~头，不是让你看看就走，很多老师查对的时候喜欢看看，没事就接着下一个核对，但有些真的不是肉眼就能看得到的，或者有些刚好只是早期问题没发生，所以看不到问题，比如我们的管路与透析器的连接，还有管路与穿刺针或者导管的连接，有时候夹子没夹或者夹歪了可能肉眼能看得到，但是，如果拧不紧这可看不出来，这时候核对还不动手的话，后面可能是大大的不良事件~
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看到这张图片大家可能暂时看不出有什么问题，那小编也不绕弯子率，某组、某床、某机器，早上开机自检一切正常，上机后约一个小时，机器的血泵突然停止不走了，此时机器也暂时没有发出任何警报声，这时候刚好我们的管组护士在巡视的时候发现，才避免了一次不良事件的发生，这透析过程中无缘无故的停泵且没有发出任何警报声音，想想都能知道是多么可怕和危险的一件事，小编以前也亲身经历过也是关于血泵的事，患者在上机后一段时间，机器无缘无故血流量自己跳到500ml/min，后面机器报动脉压低才发现，您说可怕不可怕，这个就又要讲到关于动脉呀监测临床意义了。透析中动脉压监测意义（点击即可自动跳转）
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这样看着透析器好像也是没什么问题，仔细看透析器还是没任何问题，确实透析器里面没什么问题，但是外面，发生了大概有45度向外倾斜，大多数发生原因主要是：患者的家属有时候在床旁不小心碰到、工作人员在操作时不小心碰到，大家不要小巧这个小小的动作，觉得没什么，如果这样倾斜着，就相当于在左上角这一段接触不到透析液，弥散是血液跟透析液交换时发生的，所以就相当浪费了这一段透析器的面积，长时间且角度越大的持续下去也是会影响其透析效果。
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